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肿瘤患者的放射性肺炎

2017-12-06 来源:肿瘤代谢营养治疗  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:通常是由于胸部肿瘤如肺癌、食管癌、淋巴瘤、胸腺瘤以及乳腺癌等接受放射治疗时一定体积的正常肺组织受到一定剂量照射后产生。

   发病原因明确,由于肺组织接受一定剂量的电离辐射所引起,通常是由于胸部肿瘤如肺癌、食管癌、淋巴瘤、胸腺瘤以及乳腺癌等接受放射治疗时一定体积的正常肺组织受到一定剂量照射后产生。

 
  放射性肺炎发生有一定剂量体积效应,须有一定体积肺组织接受一定剂量照射才会发生放射性肺炎。正常人单次全肺照射产生放射性肺炎阈值剂量是7Gy,照射剂量8.2Gy会有5%人发生放射性肺炎,剂量增加到9.3Gy,50%病人发生放射性肺损伤,11Gy时90%病人发生放射性肺损伤。分次照射肺组织耐受性会增加,4周时间内全肺接受20次照射共26.5Gy仅仅有5%病人会发生放射性肺损伤。部分肺组织接受照射耐受性会更大,放射性肺损伤发生几率不仅与接受照射剂量有关,还与接受照射肺组织总体积有关。接受放射治疗肺癌病人,如果接受20Gy以上剂量照射肺体积占总肺体积的百分比(V20)不超过22%,没有放射性肺炎发生,V20在22%-31%之间,7%病人发生放射性肺炎,V20在32%-40%间,13%病人发生放射性肺炎,V20>40%放射性肺炎发生率为36%。还与病人年龄、既往肺功能情况、肺组织受照射部位、以及化疗药物应用也影响放射性肺炎发生。接受胸部放疗病人同时或放疗前后接受某些化疗(如博来霉素、阿霉素、紫杉醇、吉西他滨、多西他赛),放射性肺炎发生会明显增加。新靶向治疗药物如吉非替尼、厄洛替尼等与放射治疗联合应用也增加放射性肺炎产生的风险。
 
  放射性肺炎发生并非完全电离辐射所致直接损伤,而与损伤后产生炎症介质介导急性免疫反应相关。肺组织细胞损伤在接受照射后即可产生,引起系列细胞因子合成增加,胞内及细胞间信息传递和信号放大,启动系列损伤修复机制,辐射损伤后异常过度反应导致临床可见的放射性肺炎。
 
  电离辐射作用于II型肺泡细胞、血管内皮细胞、成纤维细胞以及肺泡巨噬细胞等靶细胞。II型肺泡细胞合成和分泌肺泡表面活性物质,维持肺泡表面张力,接受电离辐射后,II型肺泡细胞胞质内Lamelar小体减少或畸形,肺泡细胞脱落到肺泡内,致肺泡张力变化,肺顺应性降低,肺泡塌陷不张。照射后数天内可以观察到毛细血管内皮细胞超微结构发生变化,胞内空泡形成、内皮细胞脱落,并发生微血栓形成、毛细血管阻塞,致血管通透性改变,肺泡换气功能受损。肺泡巨噬细胞及成纤维细胞在接受电离辐射损伤后也会出现相应变化,促进和加重放射性肺炎发生。肺泡巨噬细胞受照射后会产生IL-1、IL-6、TNF等炎性细胞因子,吸引并活化淋巴细胞等炎性细胞,产生TGF-beta等介质,通过系列自分泌和旁分泌过程刺激成纤维细胞增殖并合成纤维胶原蛋白基质,成纤维细胞本身受到照射后也会产生变化,致局部炎性反应加重,纤维蛋白沉积增加。所有这些都导致肺泡换气功能的损伤,继续发展最终致放射性纤维化发生。
 
  通常发生于放射治疗后3月内,照射剂量较大或同时接受化疗,或遗传性放射损伤高度敏感病人,也可能发生放射治疗开始后2-3周内。
 
  肺癌病人接受放疗后70%以上会发生轻度放射性肺损伤,多数无症状或症状轻微,仅约10-20%病人出现临床症状。临床症状没有特异性,通常表现为咳嗽、气短、发热,咳嗽多为刺激性干咳,气短程度不一,轻者只在用力活动后出现,严重者在静息状态下也会出现明显呼吸困难。部分病人伴发热,甚至发生在咳嗽气短等症状出现前,多在37℃-38.5℃之间,也有39℃以上高热者。放射性肺炎体征不明显,多无明显体征,部分病人会出现体温升高、肺部湿罗音等表现。临床症状严重程度与肺受照射剂量及体积相关,也和病人个体遗传差异相关。同样疾病,肺组织接受相同体积和剂量照射,有些病人不会发生明显损伤,有些病人就会发生严重肺损伤。临床症状严重者会显著影响病人生活,需要吸氧或气管切开处理,甚至危及生命。
 
  辅助检查
 
  1)胸部X光检查可发现与照射野形状相一致弥漫性片状密度增高影,对应组织学急性渗出性病变及间质水肿。部分病人照射野外有时也会出现相应变化,与超敏性淋巴细胞性肺泡炎相关。
 
  2)胸部CT检查:发现肺组织照射后改变比胸片敏感。肺组织接受超过20Gy以上照射后就会发生肺组织CT密度变化,与电离辐射直接损伤有关。典型放射性肺炎CT表现为与照射野或接受照射范围相一致斑片状淡薄密度增高影或条索样改变,且病变不按肺野或肺段分布;部分病人放射性肺炎的发生部位在照射野外,甚至弥漫分布于双肺。
 
  3)肺功能检查:肺功能改变表现为以下几个方面,一是肺活量和肺容量的降低,小气道阻力增加,肺的顺应性降低;二是弥散功能障碍,换气功能降低。但在肺癌病人表现较为复杂,由于肺部肿瘤放疗后缩小,对肺组织及气道的压迫减轻,部分病人会表现为肺活量的增加及通气功能的改善,但是由于肺泡换气功能受损,弥散功能多表现为明显下降,且随着放疗后时间的延长而表现得更为明显,直到半年到1年后才逐渐达到稳定。
 
  4)实验室检查:放射性肺损伤实验室检查没有特异性指标。血常规如果没有伴发肺部细菌感染白细胞并不升高,中性粒细胞分类也没有增高,严重放射性肺炎病人可以出现血氧分压下降等表现。

  疾病治疗
 
  明确为放射性肺炎后应该立即应用糖皮质激素类药物治疗,多数病人症状可以很快缓解,但需持续用药并逐步减量,连续应用至少2-3个月。气短明显者给予吸氧,病情严重者可以考虑应用气管切开正压呼吸治疗。
 
  1)吸氧、化、支气管扩张剂治疗,保持呼吸道通畅,缓解呼吸困难。
 
  2)糖皮质激素类药物可有效缓解急性渗出,减轻病变部位炎性反应及间质水肿,有效缓解弥散功能障碍。每天应用甲泼尼龙40-80mg,连续应用10-14天,病情控制满意,逐步缓慢减量,2-3月后停用,病情严重者减量更需缓慢,部分病人甚至应用4-6月方能完全停用激素。
 
  3)抗生素应用:单纯放射性肺炎不主张应用抗生素。由于肺组织渗出增加,气道排痰不畅,且肿瘤病人放化疗后抵抗力较弱,易于合并感染,此时应该预防性应用抗生素,但不宜长期应用,以免诱发真菌感染。没有明确感染征象,应用二代头孢类抗生素抗生素。应用糖皮质激素控制局部炎症渗出后即可停用,通常应用5-7天即可。
 
  4)病情严重者考虑气管切开正压呼吸。
 
  放射性肺炎的预后与肺受照射的体积及剂量有关。肺组织接受大体积高剂量照射,会产生严重放射性肺炎,甚至导致病人死亡。
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