重度营养不良与感染

 

　　当机体处于感染状态并有高热症状时，机体能量消耗增加，蛋白质大量分解，大量尿氮被排出体外。感染又会影响到机体的消化酶功能，影响患者的食欲，导致营养摄取不足或者不均衡，从而发生营养不良；而营养不良又会引起肠道黏膜萎缩，屏障功能受损，增加感染风险：患有恶性肿瘤的患者表现为糖异生增加，机体清除葡萄糖增多，再循环速度加快，从而增加机体脂肪动员，并促进肌肉蛋白分解，而很少合成，这些异常的代谢特点，均可导致患者发生较为严重的营养不良。肿瘤患者分泌某些细胞因子，如TNF、IL—l均可引起三大营养物质的代谢异常，而IL_6和IFN—d则对脂肪和蛋白质的代谢有影响。长期卧床的患者消化道的蠕动功能降低，消化腺分泌液减少，机体不能有效摄取足够的营养物质，从而导致营养不良。此外患者长期卧床也增加了褥疮、坠积性肺炎等感染性疾病的发生可能，从而增加营养不良的风险：患者胆固醇升高对机体多种能量物质的代谢产生影响，从而引起营养不良。另外很多老年患者多合并有多种慢性疾病，无论是前面所述恶性肿瘤、长期卧床还是合并多种慢性疾病，都会给患者造成较为严重的心理负担，影响患者的食欲，甚至引起患者厌食，从而影响患者的营养摄取，导致营养不良。而其中老年患者包括消化系统在内的多种脏器功能减退，一方面对营养物质的吸收产生不良影响，另一方面也导致患者机体抵抗力下降，容易并发各种感染。

 

　　在营养不良患者合并感染的病例中，以肺部感染最为常见，其次为口腔感染，消化道感染，泌尿系感染，皮肤软组织感染，败血症。肺部感染中常见致病菌为革兰氏阴性杆菌。营养不良患者在病原菌未确定前，做好细菌培养和药敏，先经验性选择广谱抗菌素，后根据药敏结果调整为敏感性强而毒性小的抗生素，严格控制疗程，并在治疗同时加强营养及支持治疗、提高患者免疫功能，对可下床的患者鼓励早起下地行走，加强锻炼，增强自身的抵抗力。

 

　　长期营养不良会对患者的治疗和预后带来严重影响，因此早期发现并进行积极治疗有着重要意义。大多数营养不良的患者体质较为虚弱，且血清白蛋白水平<30g／L，临床很容易做出判断。对于已经发生营养不良的患者，如果其肠道功能尚好，小肠具有吸收各种营养素的能力，只是不愿意或不能经口进行摄食，或是摄食量不够，在这种情况下肠道内营养是为首选干预方法。可以通过使用鼻胃管或者鼻空肠管进行喂饲，喂饲食物应根据患者身体状况采取合理的饮食配方。但是对于呕吐或腹泻严重、具有完全性肠梗阻或者肠道缺血、出血，肠外瘘引流>500mL／d者不适宜使用该营养。肠外营养主要通过静脉输注的方式补充营养物质，适用于胃肠道梗阻、吸收功能不良、无法进行肠内营养者，而对于存在严重心血管疾病以及代谢功能紊乱的患者并不适用。

 

　　在对营养不良患者进行积极治疗干预的同时，预防干预更为重要。积极治疗原发疾病，解除患者的痛苦；给予患者积极的心理安慰，消除其焦虑心情；为患者准备色香味俱全的食物，增进患者食欲；注意营养的合理搭配，并充分考虑到患者咀嚼功能和胃肠功能的耐受性。尽量使患者愿意进食，并在食物中获得足够而合理的营养。