恶性肿瘤“多病共存”的临床对策~

2017-12-04 来源：咚咚癌友圈标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：建设针对肿瘤亚急性阶段“多病共存”肿瘤患者开展医学干预的学科

　　肿瘤临床“多病共存”现象

　　恶性肿瘤患者同时罹患其他疾病或脏器损伤发生的现象临床并不少见，来自于肿瘤疾病本身、抗肿瘤治疗不良反应、老年耦合疾病。肿瘤可对患者产生营养不良、感染、糖尿病、肝肾功能损伤、出血、骨折、疼痛、焦虑抑郁等多种伤害，而手术、放化疗致消化道功能障碍、组织器官放射性损伤、骨髓造血机能下降、心脏受损。由于肿瘤患者老年人多见，多存在心脑血管疾病、神经系统及精神疾患、消化系统疾患、内分泌疾患等慢性病。肿瘤患者多疾病共存的现象充斥在整个治疗、康复全过程。

　　多数“多病共存”患者治疗难度大，尤其是在多线治疗阶段。多药联合应用，5种以上药物同时应用，机体内部药物代谢和疗效发挥就会变得极其复杂。临床表现多样复杂，产生原因多样，作用方式复杂。难以预防，容易误诊，漏诊。且似乎遵循“量变到质变”的演转归方式，患者可以从相对平稳状态，突然恶化，变化巨大且快速，猝不及防。预测难度大。“共生疾病”本身还会带来相应的并发症，将问题变得越加复杂，进一步增加抗肿瘤治疗的难度。目前，无相应的多种疾病背景下肿瘤患者专科临床指南遵循。

　　问津肿瘤患者“多病共存”现象

　　肿瘤患者“多病共存”增加以下不良事件的风险：死亡，住院时间延长和/频次增加，医疗资源紧张压力增加，患者生活质量下降，治疗措施多而增加相关不良反应，生存时间缩短，以及抗肿瘤治疗效果提升受阻。目前，关于恶性肿瘤诊疗的所有指南都是针对单个疾病的，针对肿瘤患者最佳医疗决策和临床管理的指南性内容仍然是空缺的。

　　同时身患多种疾病的肿瘤患者越来越多，而肿瘤疾病多数无法治愈，因此带来医疗资源匮乏局面的急剧恶化。突出表现在：医疗服务需求大，多种疾病罹患率远远高于非肿瘤疾病人群；现有医疗机构缺少相应专科，专业技术人员缺乏，专业梯队缺如；社会缺乏缺少介于医院和社区家庭间过渡性亚急性医疗机构；亚专科建设空缺，医学研究的投入不足；针对“多病共存”肿瘤患者诊疗康复的专业管理机制的建立更是无人问津。

　　综合评估“多病共存”肿瘤患者

　　对肿瘤患者行医学、心理和功能多项目、多维度鉴定的诊断过程。据此提出维持或改善功能状态的处理方法，对维持肿瘤患者的身心健康、躯体和社会功能，提高生活质量起到重要作用。目标人群是有多种慢性疾病，肿瘤疾病和抗肿瘤治疗导致多种损伤或综合征，伴不同程度功能损害的肿瘤患者。临危患者不适合。实施者涉及多学科团队，包括肿瘤科医生、营养医师及营养师、临床药师、语言治疗师、临床心理师、社会工作者及护士等。必要时请社会工作者以及其他专科的医生如内分泌科、康复理疗科等参与评估和治疗干预。

　　老年医学用“衰弱症(Frailty)”概念来描述老年人健康储备下降，处于疾病易感状态，衰弱症是一种综合征，与病态或残障并非同义。为更好说明“多病共存”肿瘤患者综合状况，考虑引入此概念。体重丢失，自报耗竭，步速慢，能量消耗受限，肌力强度受限５项中大于等于３项标准者，即符合诊断。肿瘤疾病的慢性炎症、免疫损伤、神经内分泌失调、异常代谢状态、抗肿瘤治疗副反应以及耦合疾病均可导致衰弱症发生。了解与衰弱症相关的生物学参数可帮助及时发现肿瘤患者衰弱状态，尽早干预，提高生活质量，降低死亡率。

　　临床表现为：步行速度减慢：步行速度减慢预示患者身体衰弱、自主活动能力下降、住院指征增加以及生存期降低。其与衰弱综合征患者病残程度高度相关，被认为是衰弱症的高度预测标志；认知程度水平下降：目前研究表明认知水平下降与衰弱症确有关联；不良的营养状况；激素水平紊乱；抑郁状态。

　　据肿瘤患者衰弱症不同发生机制，采取相应的干预方式，肿瘤患者衰弱症可以有效减缓进展速度，甚至治得以逆转的。措施包括采用不同的生活方式，保持持续运动习惯，补充热量、蛋白质以及微量营养素等。

　　管理“多病共存”肿瘤患者的思路

　　首先，通过询问患者及其家属，和医生依据抗肿瘤治疗需要，了解和判定患者最关心的问题和最需要解决的问题。其次，对共病肿瘤患者的治疗方案进行完整的系统回顾，或关注其中的某一个特定疾病（损伤）情况。接下来，评估目前的医疗问题和治疗方案的以一贯性、安全性及有效性，以及患者适从性。考虑患者的意愿，结合循证医学证据，预测相应医学干预主要的临床结局（预后）。在充分考虑疾病共存情况和治疗间的相互作用，权衡治疗方案的风险获益后，实施治疗“多病共存”肿瘤患者的抗肿瘤治疗方案，在以后的治疗进程中，不断结合患者意愿、治疗可行性进行治疗方案的评估。

　　因此，“多病共存”肿瘤患者的管理，需要关注几个主要环节：告知、患者适从、解读证据、评估多个疾病治疗安全性及可行性、优化综合的干预方案、预测干预实施的代价、评估干预效果。

　　开展为“多病共存”肿瘤患者科学合理的医疗服务，需要从以下几点展开工作。第一，设计和开展了解恶性肿瘤患者“多病共存”现象情况的流行病学及循证医学研究，找出最多见对抗肿瘤疗效影响最大几种共病模式作为切入点；第二，理论评估“多病共存”治疗的复杂性，预测各种干预间（包括非药物干预，例如放疗）的关联性（包括药物相互作用角度），依据可能获益的预测时间及其指标，重新设计抗肿瘤治疗与共存疾病治疗有机结合的医疗方案；第三，建立良好的沟通机制，从疾病预后、患者对治疗需求的意愿、关于方案风险与获益、医疗行为结果的不确定性等诸方面进行有效沟通。“多病共存”肿瘤患者意愿包括延长生存时间、提高生活质量、减少医保以外费用等。

　　建立恶性肿瘤患者“多病共存”管理机构和医疗体系，需要一支涵盖肿瘤学、心血管内科、内分泌科、精神科等多医疗专业医生，和老年医学、康复、药剂、护理、心理学专业技术人员组成的综合团队，选择或制订评估工具，展开针对“多病共存”肿瘤患者的积极临床研究，重新和创新规划设计医疗服务模式和机体实施方案，以及改进医保支付的补偿方法。

　　建设针对肿瘤亚急性阶段“多病共存”肿瘤患者开展医学干预的学科，组织专科技术团队。预防肌肉减少症和癌性恶液质。预防、诊断和治疗医源性并发症，以及其它不良事件。关注患者精神心理问题。综合系统评估每一位“多病共存”肿瘤患者，治疗方案因人而异、因不同疾病状况而异。