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临床综述:肠易激综合征的饮食治疗

2017-12-04 来源:肿瘤代谢营养治疗  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:避免使用昂贵而不实际的检测手段诊断食物不耐受

   肠易激综合征(IBS)是一种以腹痛、腹胀及便秘和/或腹泻为特征的功能性胃肠病。IBS的诊断多应用罗马III标准。IBS的患病率为9%~14%,其中约60%~70%患者的病情加重与进食有关,50%~70%的患者对多种食物不耐受,70%的患者认为进食引起症状。因此,除药物治疗外,特定IBS饮食治疗亦广泛应用于临床。

 
  为此,来自德国汉诺威达特茅斯·希区考克医学中心的Lacy教授对IBS的发病机制及饮食治疗进行了系统综述,发表在近期的ClinicalGastroenterologyandHepatology杂志上。
 
  为什么饮食会导致胃肠道症状?
 
  饮食相关的胃肠道反应主要是由于食物刺激了肠道的机械感受器、化学感受器(如辣椒素),或改变胃肠道传输功能、渗透压或分泌功能。具体机制如下:
 
  1.食物过敏
 
  据统计,1%~4%的美国人群存在食物过敏,IBS人群中的发病率与之相似。食物过敏的机制可分为IgE介导(1型超敏反应)和非IgE介导。
 
  IgE介导的过敏反应起病急,最常发生于花生、坚果、鸡蛋、牛奶、大豆、鱼、贝壳、草莓和小麦等食物。最常见的过敏反应为急性荨麻疹,常见的胃肠道反应包括恶心、吞咽困难、腹痛、呕吐和腹泻。皮肤针刺试验比放射性过敏原吸附试验对诊断IgE超敏反应更有价值。
 
  非IgE介导的过敏反应由Th2细胞介导,起病较缓,症状局限在胃肠道。在IBS人群中,针对食物蛋白的IgG抗体较健康人群更为常见。
 
  2.食物不耐受
 
  食物不耐受反映了多种疾病过程的非免疫性反应,包括非乳糜泻性麸质过敏(NCGS),食物中化学成分的影响(如组胺、谷氨酸盐、咖啡因)、酶缺乏症(如乳糖酶)、运输障碍(如果糖)、食物中的短链碳水化合物的影响。
 
  50%~70%的IBS患者存在食物不耐受,严重影响了患者的生活质量。食物引起的胃肠道不适症状在女性中高发,与焦虑情绪有关,但与IBS亚型无关。常见的不耐受食物包括:高碳水化合物饮食、咖啡、酒精、牛奶、巧克力、豆类、洋葱、卷心菜及脂肪、香料含量高的食物。
 
  NCGS是指除外乳糜泻的小麦过敏。其临床症状与乳糜泻一致,不同点在于组织型谷氨酰胺转移酶(tTG)抗体阴性,且小肠形态正常。
 
  乳糖酶缺乏是与食物不耐受关系最密切的酶缺乏症。果糖是一种单糖,常导致IBS患者出现腹部不适症状。由于小肠上皮细胞内果糖转运体GLUT-5数量有限,导致果糖在小肠的吸收较少。未被吸收的果糖可加快肠道蠕动,增加肠道产气。50%的健康自愿者口服25g果糖后出现果糖吸收不良的表现,而口服50g果糖后出现吸收不良者的比例可高达75%。
 
  短链碳水化合物,通常存在于谷物、水果、蔬菜、豆类、坚果中,包括果聚糖、低聚半乳糖(半乳糖体)及多元醇。这些物质在小肠中难以吸收,可使大肠渗透压增加,结肠细菌发酵,导致胃肠道不适。结肠细菌发酵又可产生氢、甲烷、二氧化碳及短链脂肪酸。
 
  一项氢呼气试验发现,富含可发酵短链碳水化合物的饮食(可发酵低聚糖、双糖、单糖、多元醇)可导致IBS患者和正常人群的肠道产气增加,并导致胃肠道症状。多元醇属于糖醇类,包括甘露醇、山梨醇、赤藓糖醇、麦芽糖醇、木糖醇。这些物质在小肠可被部分吸收。
 
  3.肠道渗透压改变
 
  肠道渗透压的改变是IBS饮食相关症状的潜在致病机制,在腹泻型IBS(IBS-D)患者中多见。有研究发现食用小麦、大豆、牛奶、酵母的患者,镜下肠黏膜上皮损伤、上皮内淋巴细胞增生、绒毛间隙增宽等表现更为多见。
 
  4.内脏高敏感性
 
  两项小型研究均显示,与健康人群相比,IBS患者食用乳糖后肠道产气更多。IBS的患者可能对某些食物(如辣椒素)的耐受低于正常人群。
 
  5.小肠细菌过度生长(SIBO)
 
  SIBO可导致部分IBS患者出现胃肠道症状。SIBO的临床症状并无特异性,与食物不耐受、肠道微生态失调等症状类似。尚缺乏可实践的检验金标准。
 
  6.肠道微生态
 
  肠道微生物的研究一直是近几年IBS发病机制研究的热点。据估计健康成人结肠中至少有1014个原核生物(细菌和古生菌),种类超过1000种,达数百万个细菌基因。肠道菌群的多样性不仅存在于不同疾病间(如炎症性肠病和IBS),也存在于特定的疾病状态间(如IBS的亚型)。
 
  饮食疗
 
  1.补充膳食纤维
 
  尽管膳食纤维对IBS的治疗机制不明,但仍是IBS患者饮食疗法的主要组成成分。膳食纤维可能作用于肠道的发酵过程,影响短链脂肪酸的产生;另外其作用可等同于益生元。大部分试验结果显示与安慰剂比较,膳食纤维可使IBS临床症状得到总体改善,进一步研究显示,可溶性纤维(如车前草)效果更显著,然而糠的疗效并不优于安慰剂。
 
  2.食物剔除
 
  一项持续1周的研究纳入了25例IBS患者,进行严格的食物剔除治疗(进食蒸馏水或矿泉水、1荤、1水果),其中2/3的患者症状得到改善,再次加入已剔除的食物后症状加重。另一项纳入10例IBS的食物剔除治疗试验亦显示,1/3的IBS患者经过2周的治疗后症状缓解。由于试验数据有限,患者接受度低及可能存在的营养不良风险,导致食物剔除治疗的推广受阻。
 
  3.IgG阳性食物剔除
 
  一项为期3月的随机双盲对照试验研究了IgG阳性饮食对临床症状的影响,研究纳入了符合罗马Ⅱ标准的150例IBS患者,随机分为两组,一组饮食中剔除IgG抗体滴度高的食物,另一组未检测IgG抗体,只去除等量的食物。与安慰剂组相比,实验组的IBS症状严重程度积分下降了10%,其中效果最明显者积分下降了26%。而再次食用已剔除食物的患者症状加重。
 
  4.低碳水化合物饮食
 
  17例诊断为IBS-D(罗马Ⅲ标准)的患者接受了低碳水化物饮食治疗,低碳水化物饮食中的热量51%来自脂肪、45%来自蛋白质,4%来自碳水化合物(低于全国平均值的55%)。共13例完成了为期4周的试验,所有IBS患者的症状在2-4周的时间内减轻,最显著的效果为排便频率、大便性状的改善和腹痛的缓解。
 
  5.低果糖饮食
 
  一项包含62例IBS患者的试验证实了低果糖及低果聚糖饮食对症状缓解患者的作用,62例患者均对果糖不耐受,研究排除了乳糜泻、乳糖不耐受及炎症性肠病患者。要求所有患者摄入葡萄糖和不含果糖的食物,77%的患者接受该饮食治疗,结果显示:74%的患者胃肠道症状得到改善(如腹痛、腹胀、恶心、腹泻和便秘)。
 
  6.少或无麸质饮食
 
  一项双盲、安慰剂对照试验验证了麸质饮食对IBS患者的影响。研究根据罗马Ⅲ标准,纳入34例IBS患者,随机分为2组,一组接受麸质饮食(16g/d),另一组饮食中去除麸质。6周后,根据基线水平评估临床症状,麸质饮食组有68%的患者症状未得到控制,显著高于安慰剂组的40%。麸质饮食组患者的腹痛、腹胀和总体症状均较前加重。
 
  7.低FODMAP饮食
 
  FODMAP,即难吸收的短链碳水化合物,如果糖、乳糖、多元醇、果聚糖、低乳半聚糖。越来越多的研究证据显示,对于IBS患者,低FODMAP饮食可改善患者症状,尤其可减轻腹胀,并且短期应用低FODMAP饮食安全有效。然而目前的研究均存在较严重的局限性,导致很难提供可信服的、符合循证医学的推荐。
 
  给临床医生的建议
 
  IBS的临床症状缺乏特异性,且与食物的关系十分复杂,因此临床上难以区分其与饮食相关的症状表现。加之患者的饮食习惯各不相同,有关饮食的错误观念亦十分普遍,尤其是对于食物过敏,目前尚缺乏安全、便捷、廉价、可靠的试验诊断食物不耐受。
 
  目前IBS的饮食疗法十分热门,研究者对临床医生也提出了以下几点建议:
 
  1.由于饮食可能会加重IBS的症状,因此每剔除一种食物(如乳糖、果糖、多余的膳食纤维、果聚糖、半乳糖),可逐渐改善胃肠症状,尽管剔除的过程会十分漫长;
 
  2.当患者出现长期的嗳气、腹胀、腹泻,须考虑麸质过敏症(乳糜泻)的可能,尤其是有家族史的患者;
 
  3.避免使用昂贵而不实际的检测手段诊断食物不耐受,如粪便检测、毛发分析、指甲分析等;
 
  4.与NCGS相似的症状不一定是由麸质引起,可能是由其他饮食成分引起。对IBS-D型、混合型IBS或以嗳气、腹胀为主要症状的IBS患者,可选用低麸质饮食;
 
  5.对于个体化饮食干预治疗失败的患者可尝试低FODMAP饮食,治疗持续4周,须在营养师的指导下进行。延长低FODMAP饮食时限须密切关注营养不良的发生,如缺钙等;
 
  6.目前研究的局限性在于主要的研究对象为女性,缺乏男性及不同种族的研究资料。此外,尚缺乏IBS饮食对于肠道菌群影响的研究。
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