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胃癌转化治疗

2017-12-04 来源:肿瘤代谢营养治疗  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:术前新辅助化疗期待改善疗效、增加生存,应是一种合理的治疗策略

   根治性手术是治愈胃癌唯一手段,进展期患者预后差。日本进展期患者5年生存率为40.4-60.3%,术后复发比例也可达40.0-60.0%。联合手术治疗改善患者预后围手术期治疗成为临床研究近期重要关注。

 
  新辅助化疗在进展期胃癌治疗中均占据一定地位,只是仍然缺乏一定规范。
 
  转化化疗需要考虑化疗方案及疗程的选择和患者的自身情况。转化化疗需准确疗前评估和积极治疗监测及评效。疗前评估能够最大限度地挑选最合适的患者接受新辅助化疗,治疗监测及评效则能够为不同患者选择合适的治疗周期,避免错过最佳手术时机或增加不必要的化疗及手术风险。
 
  转化化疗方案应综合考虑患者的身体状况、合并症及化疗药物毒性,一般更倾向于选择两药方案毒性更小,能够耐受患者可以考虑三药方案。需注意根据患者的化疗不良反应及时调整药物剂量。
 
  NCCN指南及ESMO-ESSO-ESTRO指南及我国指南均推荐以ECF方案(表柔比星、顺铂、氟尿嘧啶)为基础的新辅助化疗方案,其中,两指南均认为氟尿嘧啶可由卡培他滨替代,NCCN指南认为顺铂可由奥沙利铂替代。我国指南推荐采用两药或三药联合的化疗方案,不宜单药应用,化疗方案推荐ECF及其改良方案对于晚期转移性胃癌,多西他赛一线或二线治疗均证实有效,包括FLOT(氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂+多西他赛)2周方案ECX(表柔比星+顺铂+卡培他滨)。
 
  一项转化化疗治疗局部晚期食管-胃结合部癌Ⅲ期随机对照研究(OEO5研究)发现,ECX方案不良反应较大,但术后并发症发生率未见增加,两组R0切除率分别为60%和66%,ECX组无病生存时间较CF组略有延长(HR=0.88),但两种方案OS差异无统计学意义(P=0.3017)。另一项德国局部晚期可切除胃/食管-胃结合部癌围手术期化疗Ⅱ期阶段数据分析结果表明157例患者病理完全缓解率和部分缓解率分别为29.5%和15.2%(P=0.036),对于可切除胃癌或胃食管腺癌患者,FLOT方案的pCR显著高于ECF/ECX方案。
 
  转化化疗pCR的改善是否可转化为生存获益?近期研究提示新辅助化疗可显著提高患者生存获益。欧洲一项II期研究,252例转移性或手术切除后的胃癌或食管胃交界腺癌接受氟尿嘧啶、亚叶酸钙,奥沙利铂和多西他赛(FLOT)辅助化疗。患者分为三组,A组:n=51,可切除病灶,术前和术后分别接受4个疗程的FLOT治疗;B组:n=60,局限性转移者,影像学手术可行性评估存在R0肿瘤切除机会,至少接受4个疗程新辅助FLOT;C组:n=127,广泛转移者,只有需要姑息治疗的患者,术后接受辅助FLOT化疗。252例患者的238例患者(94%)进行有效性分析。B组患者的主要终点事件——中位总生存时间OS为22.9月[95%CI16.5–notreached]高于C组患者10.7月(9.1–12.8),风险比(hazardratio,HR)为0.37[95%CI0.25–0.55];p<0·001。在B组中,60例患者中的36例患者(60%)术后接受了FLOT辅助化疗,接受手术的患者的中位总生存时间为31.3月(95%CI18.9–notreached)高于未接受手术的患者的中位总生存时间15.9月(7.1–22.9)。
 
  对于FLOT方案本身,三种细胞毒药物联合治疗潜在毒性令人担忧。在围手术期细胞毒化疗已然进入瓶颈的时候,治疗方案应该给新型免疫治疗或靶向治疗联合用药的空间。一项正在进行的随机Ⅲ期临床试验(FLOT5)研究胃癌切除手术后全身辅助化疗在少发性(有限数目的转移灶)胃癌中的作用。局部晚期胃癌围手术期辅助治疗的探索仍将继续,放疗联合化疗或是基于胃癌分子分型的个体化治疗都是前进的方向。
 
  顺铂+S1(CS)在转移性胃癌新辅助治疗中安全有效,三药方案多西他赛+顺铂+S1(DCS)治疗反应率较高,毒性亦可接受。需要明确的是大体可切除局部进展期胃癌中,2疗程和4疗程、两药CS和三药DCS新辅助治疗哪个更优。研究结果显示从病理反应率上看,不支持含紫杉类的三药作为新辅助化疗,也不支持2疗程以上的新辅助化疗。近期的FLOT4-AIO研究多西他赛+奥沙利铂+亚叶酸钙化疗方案较表柔比星、顺铂、氟脲嘧啶或卡培他滨方案可获得更高的病理反应率,而这项研究则表明加入多西他赛并不增加病理反应率。
 
  根据FLOT4-AIO研究,加入多西他赛后病理反应率在肠型胃癌中增加,弥散型则无增加,而在这项研究中无论是肠型还是弥散型,均不因加入多西他赛而致病理反应率增加。
 
  2疗程和4疗程,3药DCS和2药CS化疗的病理反应率相似。不支持含紫杉三药方案,和多于2周期化疗作为新辅助治疗。对预后是否有不同影响仍不清楚。
 
  术前新辅助化疗期待改善疗效、增加生存,应是一种合理的治疗策略,只是需要进一步明确的内容很多。现有结果支持2药2疗程术前治疗能增加病理反应率,对长期结果的影响需拭目以待。
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