一、降钙素原
降钙素原(PCT)是血清降钙素(CT)的前肽物质,是由116个氨基酸组成的糖蛋白质,在正常生理情况下,由甲状腺C细胞分泌产生。健康人血液中的PCT浓度非常低,小于0.05ng/ml.在炎症刺激特别是细菌感染或脓毒血症状态下,机体各个组织、多种细胞类型均可产生PCT并释放进入血液循环系统。
1、降钙素原适应症
①细菌感染与病毒感染的鉴别诊断;②帮助SIRS/脓毒症的早期诊断,评估疾病的严重程度及预后;③抗生素治疗效果的评估,指导临床抗生素使用;④手术和严重创伤患者细菌感染并发症监测;⑤胰腺炎鉴别诊断。
2、降钙素原临床意义
2.1细菌感染与病毒感染的鉴别诊断病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高,一般不会超过1~2ng,PCT鉴别病毒性疾病的敏感度和特异性均高于传统标记物(如c反应蛋白、白细胞,红细胞沉降率等)。
2.2用于脓毒症的诊断和鉴别诊断
2012年9月发表的《降钙素原PCT急诊临床应用的专家共识》指出:脓毒症患者的PCT水平明显高于非脓毒症患者。且PCT升高对细菌感染导致的脓毒症特异性很高,可作为诊断脓毒症和鉴别严重细菌感染的生物标志物。同时,与单纯的临床检测标准相比,PCT检测可显着提高SIRS/脓毒症诊断的敏感性(97%)和特异性(78%)。把PCT加入诊断标准后,诊断准确率从0.77提高到0.94。
《共识》指出:PCT在SIRS/脓毒症、严重脓毒症和脓毒症休克患者的质量浓度依次增高,与病情的严重度呈正相关,目前PCT诊断脓毒症的界值水平为>0.5ng/ml.PCT<0.05ng/ml的患者患高风险细菌性感染的可能性非常小,PCT浓度从0.5ng/ml上升超过2ng/ml时,严重细菌感染或脓毒症的发生率增高,如果PCT值大于2ng/ml甚至大于10ng/ml时,脓毒症、严重脓毒症或者脓毒症休克的可能性非常大(超过90%),高水平PCT表明全身炎症反应非常严重,死亡风险很高,应立即开始抗生素及针对性治疗。
2.3抗生素治疗效果的评估
监测PCT的变化趋势可以作为抗生素治疗效果的评估手段,PCT持续升高或者不降是治疗无效的表现。例如在严重社区获得性肺炎(SCAP)、院内获得性肺炎(HAP)以及呼吸机相关性肺炎(VAP)中,PCT水平与
痰细菌培养阳性率、病情的严重程度呈正相关。初始PCT水平高并且在治疗过程中持续升高或不降是预后不良的标志。
2.4大手术和严重创伤患者细菌感染并发症监测
与细胞因子和其它炎性指标不同的是,在创伤和手术时血浆PCT浓度通常不升高或轻微的升高。没有细菌污染或内毒素释放的轻度创伤和小手术病人血浆PCT多处于正常范围之内,
心胸外科手术出现轻微的升高,胃肠道手术及严重多发伤和烧伤病人血浆PCT通常在术后或伤后两天内出现暂时升高,但一般不超过2-3ug/L,推测这可能是肠道内毒素移位所致。若不并发细菌感染、脓毒症和MODS则很快下降。术后或伤后并发细菌感染,血浆PCT则一直保持高水平或持续升高,若感染和脓毒症得到根除和控制则很快下降至正常水平。
2.5胰腺炎鉴别诊断
国外学者把50例急性胰腺炎患者按水肿性、无菌坏死性和感染坏死性胰腺炎分成三组,并检测血浆PCT、IL-8和CRP浓度,结果发现感染坏死组平均PCT和IL-8明显高于无菌坏死组,而CRP在两组间无差别。水肿性胰腺炎组三种指标均最低。通过ROC曲线统计分析,预测感染性坏死胰腺炎的最佳分界值PCT为。8ug/L,IL-8为112ug/L,以此分界值为基准预测感染性坏死胰腺炎PCT的敏感性、特异性,准确度分别为94%、g1%、92%,IL-8的敏感性、特异性、准确度分别为72%、75%、74%.相比之下,PCT与感染坏死性胰腺炎发生最为相关。
3、降钙素原参考值
健康人的血浆PCT质量、浓度低于0.05ng/ml.老年人、慢性疾病患者、以及不足10%的健康人血浆PCT质量浓度高于0.05rig/ml,最高可达0.1ng/ml,但一般不超过0.3ng/ml.脓毒症患者PCT的诊断界值为超过0.5ng/ml,严重脓毒症和脓毒性休克患者PCT质量浓度波动在5~500ng/ml之间。极少数严重感染患者血浆PCT水平超过1000ng/ml。
二、C-反应蛋白(CRP)
CRP是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白。急性时相反应包括感染、炎症及创伤时某些血清蛋白浓度的变化,这些蛋白除CRP外,还包括血清淀粉样蛋白A、纤维蛋白原、触珠蛋白、α1酸性糖蛋白、铜蓝蛋白、α1抗胰蛋白酶等。其中CRP在健康人血清中浓度很低(<5mg/L),而在细菌感染或组织损伤时,其浓度显著升高,故被认为其最有价值。
1)器质性疾病的筛选;2)急性或慢性炎症如伴有细菌感染;3)自身免疫或免疫复合物病;4)组织坏死和恶性肿瘤。
1.感染的诊断
PCT对细菌感染发生的局部感染或全身感染在临床指导上比CRP更具意义,CRP目前对全身感染有一定的敏感性,在针对局部细微感染其作用是受限制的。PCT比CRP在抗生素治疗效果上更具有的指导性,PCT可避免抗生素乱用。CRP在细菌感染发生后6~8h即开始升高,24~48h达到高峰,在感染消除后其含量急骤下降,一周内可恢复正常。CRP在病毒感染时无显著升高。革兰阴性感染:可发生最高水平的CRP,有时高达500mg/L。革兰阳性菌感染和寄生虫感染:通常引起中等程度的反应,典型的是在100mg/L左右。病毒感染:引起的反应最轻,通常不超过50mg/L,极少超过100mg/L。在细菌感染的急性期,CRP显著升高,寡聚腺苷合成酶正常。在病毒感染时CRP水平正常或轻微升高,寡聚腺苷合酶水平升高。
2.预测将来心肌梗塞与中风的危险性
是心血管疾病最强的危险指标,C反应蛋白水平可预测将来心肌梗塞及中风的危险性。C反应蛋白含量>2.1mg/L的人与<1mg/L者比较:将来发生心肌梗塞的危险性为后者的2.9倍;发生缺血性中风的危险性为后者的1.9倍;发生外周动脉血管性疾病的危险性为后者的4.1倍。在痛疼开始后数小时内,CRP升高,3~4d达高峰,在CK-MB回到正常后7-10d也降至正常。
3.自身免疫或免疫复合物
系统性
红斑狼疮、多肌炎、系统性硬化症CRP无明显改变,所以可用于与风湿性疾病鉴别。若存在发热为并发感染而非疾病的恶化。
4.癌症已升高或正在升高的CRP预示着不良的预后及常提示转移。结肠癌是导致死亡人数第二多的癌症。研究显示,血液C-反应蛋白含量最高的那些人患结直肠癌的危险,是C-反应蛋白含量最低者的两倍。
5.评估疾病活动性和疗效监控CRP为10~50mg/L表示轻度炎症。CRP升至100mg/L表示较严重的疾病,它的严重程度在必要时需静脉注射。CRP>100mg/L表示严重的疾病过程并常表示细菌感染的存在。
6.抗生素的治疗监测系列血浆CRP的测定,可用来作为下列情况的治疗监测:在许多感染时最有效使用抗生素治疗。根据CRP水平的变化来决定抗炎
药物的剂量。在CRP下降至正常时,中断抗菌素治疗。在高危人群缺少微生物学诊断时,为抗生素治疗的指引。
7.外科患者施行手术后24~72h,血中CRP水平明显升高,约在第5~7天恢复正常。凡骤升后持续高水平多预示合并感染。对中、大手术患者,在术前和术后3~7天各作常规检测一次。凡术后5~7天CRP仍持续高水平者,理应怀疑合并感染,并配合治疗作随访监测。
8.内科肺炎:CRP>100mg/L,强烈提示细菌感染,如化脓性支气管炎或肺炎;典型的病毒性肺炎不会超过50mg/L。心血管病,在痛疼开始后数小时内,CRP升高,3-4d达高峰,在CK-MB回到正常后7-10d也降至正常。代谢综合征,根据CRP水平可将为:低危险组,<1mg/L;中危险组,1~3mg/L;高危险组,>3mg/L。
9.妇产科盆腔炎和子宫附件炎,CRP值升高。盆腔肿块和子宫肌瘤通常多为阴性。诊断胎膜早破宫内感染。胎膜早破时,如母亲CRP在产前6-19h超过50mg/L可作为出现AIS的标准;产后第一天出现的AIS的CRP将比正常
分娩时高出2-3倍。无并发症的CT和NG感染不会引起CRP升高。但扩散到盆腔可引起急时相反应。