乳腺癌的发现和应对
1．乳腺癌的发病现状和危害
乳腺癌是当今世界上女性发病第一位的恶性肿瘤，世界卫生组织2014年最新发布的数据显示：在2012年全球共有167万乳腺癌新增病例、52万余人死于乳腺癌；自2008年以来,乳腺癌的发病率增加了20%以上,死亡率增加了14%。
《2013年中国肿瘤登记年报》显示，中国癌症流行病学的一大变化就是女性癌症发病率上升明显，乳腺癌居女性恶性肿瘤第一位，每年新发病例约21万，高出发达国家1-2个百分点。而上海市乳腺癌发病率更是高居全国之首。
2.乳腺癌的好发因素
乳腺癌的好发因素有很多，常常互相影响、共同作用于人体，在多种致癌因素、促癌因素的作用下形成肿瘤。已知的乳腺癌好发因素包括
遗传因素、饮食因素、环境因素及生活规律等。有乳腺癌家族史的女性罹患乳腺癌的风险高于普通人群；食物成分中高脂肪高热量会导致患乳腺癌风险增高；长期接触电离辐射或者接受过放射治疗的女性乳腺癌患病风险也会提高；既往一侧乳房罹患乳腺癌后对侧乳房患癌风险增高。
3.乳腺癌的好发人群
总结来说，以下人群属于乳腺癌高发风险人群：有家族史、
月经初潮早、青春期前后红肉摄入量大、晚婚或未婚、未育或未哺乳、绝经时间晚、长期暴露于致癌环境，以及伴有特定的基因、染色体异常如BRCA突变等。其中最重要的一个因素就是女性乳房长期暴露于较高的雌激素水平作用下易患乳腺癌。
4.怎样早期发现乳腺癌
乳腺癌的早期发现有赖于卫生工作者和妇女群众的共同努力。通常可行的措施包括目标人群筛查和普通人群筛查，但是数十年的经验发现普通人群筛查效果有限。当下通行的建议是女性40岁之后每年至少接受一次乳房体检加辅助检查，通常是超声或者钼靶检查。而具备乳腺癌好发因素的女性体检年龄应当提前，具体年龄尚无定论，中国
抗癌协会乳腺癌专业委员会的建议是20岁。
5.乳房自检的意义
以往国家卫生机关以及临床医生曾建议女性自我检查乳房，但十余年的观察结果发现并没有很明显的好处。多数女性患者由于并没有接受过专业的训练，常常在自检时采用“一把抓”的手法，那么只要不是太瘦弱的女性都可能误将手中略微增厚致密的腺体组织当做“肿块”了；反之较小的肿块在丰满女性也不太容易发现。如果就诊条件受限，自行检查最好是在洗澡或者睡觉时，将手平伸，指尖略微用力由上而下滑落，如果过程中有受阻挡的感觉或者有明显的肿块轮廓，那么可能是
乳房肿块，应该马上就医。
6.哪些情况下需要及时就诊
女性乳房如有不适应当及时检查，尤其是发现乳头溢液、溢血或者触及肿块时更不能麻痹大意。就诊检查的时间当然是越早越好，但是有一些注意点需要提醒：乳头溢液、溢血及乳房肿块一经发现应该马上就诊，而常见的乳房胀痛不适等最好避开月经来潮的几天，因为经期乳腺的生理变化可能会影响医生对体检、B超结果等的判断。
7.就诊前后的注意事项
无论乳房疾病是红肿热痛的炎症表现、还是无明显症状的肿块，都不要自行反复、粗暴的挤压乳房。不恰当的手法接触可能会加剧炎症或者促进肿瘤扩散，也不要在就诊前自行用土方等外敷。
就医建议首选乳腺专科，可选的辅助检查方法有超声、钼靶及磁共振。超声基本适合各类人群，准确度也较高。钼靶适用于35岁以上、乳腺不是特别致密的女性，并且不建议反复多次检查，一年控制在1-2次。磁共振准确度较高，但费用更高。具体方法的选用应该根据实际情况及医生建议。
8.检查结果解读
目前乳房影像检查包括超声、钼靶、磁共振等都参照和采用美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统(BreastImagingReportingandDataSystem，BI-RADS)来描述乳腺内肿块和钙化等异常表现。报告包括以下几种情况：
BI-RADS0：评估是不完全的，需要补充其他影像检查；
BI-RADS1：阴性，无异常发现；
BI-RADS2：良性改变，无恶性的X线征象；
BI-RADS3：可能是良性改变，短期随访(一般为6个月)；
BI-RADS4：可疑异常，要考虑活检。其恶性的可能性为30％左右，可再继续分成4A、4B、4C，恶性可能渐增；
BI-RADS5：高度怀疑恶性(几乎肯定的恶性，≥95％)；
BI-RADS6：已活检证实为恶性但还未进行治疗。
9.哪些“乳房结节”需要手术
跟医院打过交道的人们应该会注意到，你手中的报告经常会写着“××部位××cm/mm结节……”。看到这种描述的时候，先不要急着恐慌，再仔细地看看全部报告或者直接咨询医生。
一般影像检查BI-RADS评分1-3分都不必手术；明确为乳腺纤维腺瘤的小病灶同样可以随访观察而暂不手术，伴有症状、或者肿块大于3cm、或者短期内有增大时建议手术切除；评分4分以上都需要手术活检或手术根治；体检、影像检查、细针穿刺三项检查中任意两项结果对良恶性的判断不一或不肯定都是手术活检的指征。
10.得了乳腺癌怎么办
得知自己或者家人罹患乳腺癌，无疑是巨大的打击。但是面对困难最正确的做法是鼓起勇气解决困难，需要冷静的思考和应对。病人和家属应该认真听取医生的意见，配合医生做好诊断治疗工作。
首先是尽可能得到确诊。乳腺癌相关检查包括验血、超声、钼靶、磁共振等等，都不算真正意义上的确诊。临床上所谓的确诊是指细胞或者组织学的病理诊断，通常由肿块穿刺或者肿块切除活检得到，病理确诊有助于制定更合理合适的治疗方案。不过并非所有肿瘤病例都能得到术前确诊，有较大部分肿瘤需要手术活检才能确定诊断。所以我说尽可能，而不应该强求术前确诊，过度的术前检查有时反而会延误诊治。
其次是判断能否手术。根据初步的检查医生会得出一个大致的印象，判断病情早晚，能否手术。即使是可手术乳腺癌有时也需要术前辅助治疗，而有些病例则应该直接手术。不要因为担心延误手术而放弃本该进行的术前治疗，也不要因为迷信
药物作用而迟迟不肯手术。
11.乳腺癌手术方式选择
真正意义上的乳腺癌根治手术开始于1890年代，其后经历改良阶段、扩大阶段，其间伴随着争议和进展。目前可手术乳腺癌常用手术方式大概分为三类：改良根治术、保留乳房的乳癌根治术、同时进行乳房再造的乳癌根治术。比较经典的乳癌改良根治术而言，后两者具有美容效果和社会心理方面的优势。
12.做保乳手术需要符合哪些要求
①病情较早期
②肿块较小（各地各国标标准不一，通常要求肿块小于3厘米）
③肿块只有一个或者虽不止一个但局限于一个较小的区域内（后者需要非常慎重）
④肿块没有侵犯皮肤或胸壁，⑤没有结缔组织病（会影响术后放射治疗即照光）
⑥年纪太轻或者有家族史等其他高危因素的患者要慎重选择保乳手术，⑦肿块距离乳头乳晕较远（相对而言，实际操作中主要看能否在保留乳头乳晕的情况下完整切除肿瘤，还有人做切除中央区肿瘤的保乳手术）。
保乳手术的特例包括两种情况：一种是判断病期极早，只需要施行肿块切除加腋窝淋巴结活检；另一种是肿块较大但全面评估病期并不算晚，可以先做新辅助治疗（包括化疗、放疗、内分泌治疗）再做保乳手术。
13.乳房再造术
如果病情评估不适合做保乳手术，但是又希望得到较好的美容效果，那么乳腺癌改良根治术加乳房再造是很好的选择。乳房再造术常用的方式包括假体置入和组织移植再造。假体置入术操作简单、创伤小、美容效果直观肯定，但是存在易感染、假体变形破裂、置入物异物反应等等风险。组织移植再造主要是采用自体组织，有带血管组织移植和游离组织移植、脂肪移植等。前两者创伤较大，移植组织的成活是重点，脂肪移植则存在易皂化、萎缩导致再造乳房变形，而且也不利于术后的放射治疗。我自己的经验是异体组织不如自体组织，远处组织不如邻近组织，能保乳的则尽可能保乳。
14．保乳或者乳房再造会不会影响疗效
目前的文献报道、国内外的经验说明只要病例选择得当，保乳术或者乳房再造术不会影响乳腺癌的治疗效果。我自己专注于乳腺癌外科工作十年，独立进行的千余例乳腺癌手术中，保乳手术近25%，乳房再造术数十例，都取得了良好的治疗效果和美容效果。有随访的病例超过90%，未有局部复发病例，远处转移的病例仅6%。
15.转移性乳腺癌还能手术么
在所有乳腺癌患者中，大约有3.5-7%的病例初诊时就合并有远处转移。有一类转移性乳腺癌最可能从积极的综合治疗获益，其临床特征表现为可检测的转移灶为单发、或者数目较少并且局限于单个脏器，这一类具有潜在治愈可能的Ⅳ期乳腺癌人群估计占新诊断转移性乳腺癌总数的1-10%。
积极的手术治疗对于原发性转移性乳腺癌的意义仍然存在争议，因为相关的前瞻性临床试验寥寥可数，目前尚无可用数据。已有的数据局限于回顾性研究，在这些研究涉及的Ⅳ期乳腺癌患者中，33-61%的患者接受了原发病灶的切除，总的风险比（HR）为0.65（95%CI:0.59-0.72），可以理解为接受积极手术的晚期乳腺癌患者因病死亡的风险比未接受手术的患者降低35%。
总的来说，年轻患者、肿瘤较小、转移灶单发或者数目较少或者局限于单一区域、无内脏转移以及手术切缘阴性倾向于生存受益，腋窝清扫也有助于提高生存率。
肿瘤病情千变万化，当然不能一概而论。我的观念是只要条件允许、病例选择得当、治疗方案全面合理，有些以往认为无法救治的晚期乳腺癌经过积极的治疗也有可能获得意想不到的效果。
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