《2015 NCCN 美国子宫肿瘤临床实践指南（第2版）》解读

2017-11-14 来源：抚顺矿总院肿瘤内科二病房标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：对于怀疑肿瘤扩散到子宫外的子宫内膜癌患者，可考虑术前采用新辅助化疗。

　　近日，美国肿瘤综合协作网（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）公布了“2015NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第2版）”。相比2014年指南而言，2015年第2版与第1版指南在临床实践方面的更新相同，仅在讨论部分新版指南做了相应的更新，现对新版指南进行简要解读。

　　一、2015年指南（第2版）主要更新

　　1、新版指南将旧版指南中的“FIGO2010分期”修正为“FIGO2009分期”。FIGO2009子宫内膜癌和子宫肉瘤的分期标准见表1，表2。

　　2、讨论中新增“病理学”部分，强调术后病理诊断的内容及流程，指出术前活检病理标本确定的组织学分级与术后子宫切除标本的组织学分级不一定相符合。有研究提示有15%～20%的术前标本在术后组织学分化会升级。术中肉眼判断切除子宫标本浸润肌层深度的准确性也与组织学分级有关。一项研究提示G1的准确度为87.3%，G2为64.9%，G3为30.8%。结合近期的研究表明，利用前哨淋巴结显像的病理超分期技术（如连续切片及免疫组织化学法）以提高肿瘤微转移病灶检测准确率的潜在重要性。

　　3、对于怀疑肿瘤扩散到子宫外的子宫内膜癌患者，可考虑术前采用新辅助化疗。

　　4、放疗原则上指出阴道残端愈合后应尽早开始术后辅助放疗，最好不超过术后12周。

　　二、新指南中与临床实践密切相关的几个问题

　　1、新版指南提到对于病变超出子宫但局限于腹腔的子宫内膜癌患者，可选择直接手术或新辅助化疗+手术这是NCCN指南第1次提出子宫内膜癌的新辅助化疗策略。根据笔者检索相关文献，有关子宫内膜癌新辅助化疗的研究极少，2013年来自日本的一项多中心回顾性分析入组的426例临床及手术分期为Ⅳb的子宫内膜样腺癌患者，根据初始治疗方式不同，分为手术组（279例）、化疗组（125例）及姑息治疗组（22例），研究结果表明相比化疗组，手术组患者的生活状态更佳且腹腔外转移率更低，而化疗组中有59例患者随后接受了手术治疗，这部分患者达到了与初始手术组患者类似的总体生存率，该研究提示了新辅助化疗+手术对于暂时不适宜手术的子宫内膜癌患者可能是有效的治疗方案之一。

　　结合新版指南的推荐，我们可以通过新辅助化疗使更多的相对晚期的子宫内膜癌患者获得手术机会，并希望可以提高该群体的总体生存率。当然，这些数据仍需更多的随机临床对照研究结果加以验证。

　　2、目前应用腹腔镜技术进行盆腔和主动脉旁淋巴结切除和全子宫双附件切除在子宫内膜癌手术中已越来越多，新版指南在讨论部分新增了有关文献报道指出对于微小浸润灶的患者，近期有关比较腹腔镜全子宫切除术与腹式全子宫切除术的Meta分析研究表明，两种术式的生存结局类似，但前者可降低手术相关并发症发生率及减少住院时间。因此，对于早期的患者，如果子宫不大，且无年老或重要器官功能障碍等，可选择腹腔镜手术。

　　3、放射治疗作为子宫内膜癌的重要辅助治疗手段，可显著改善病灶的局部控制率目前的研究重点已转移至如何减少放疗导致的并发症及提高患者的生存质量方面。新版指南提到了GOG249临床研究，在病灶局限于子宫的高危子宫内膜癌患者中比较了阴道残端后装放疗+卡铂或紫杉醇化疗及单独盆腔外照射放疗两种治疗方法，研究初步数据表明两组的生存结局差异无统计学意义，但后装放疗+化疗组患者的急性毒性反应发生率较高。

　　而近期一项招募了568例早期子宫内膜癌患者的长期随访研究（平均随访时间为20.5年）发布了研究结果，他们比较了接受阴道后装放疗+外照射放疗组及单纯阴道后装放疗组患者的长期预后，数据显示两组患者的总体生存率差异无统计学意义，而年龄<60岁的患者在接受外照射放疗后出现继发性肿瘤的概率及随后导致的病死率更高。这些研究结果提示我们在追求放疗效果的同时，也需通过积极改进放疗技术与方法，使患者获得更高的生存质量。单纯阴道后装放疗加化疗的方法值得进一步研究。

　　4、在子宫内膜癌患者中，放疗与化疗均为重要的辅助治疗手段，两者各有长处新版指南对此补充了最新的临床研究，2013年发表的一项多中心回顾性研究在265例已行满意肿瘤细胞减灭术的ⅢC期子宫内膜癌患者中比较了不同辅助治疗方法的效果，结果发现，相比接受辅助放疗或辅助放疗+化疗的患者，接受辅助化疗组复发风险升高2.2倍，死亡风险增加了4.0倍。同年的另一项包含了116例ⅢC子宫内膜癌患者的回顾性分析发现，对于腹主动脉旁淋巴结转移且组织学类型为子宫内膜样腺癌的高级别肿瘤患者而言，辅助放疗可显著改善其总体生存率。相反地，在非子宫内膜样腺癌类型的低级别肿瘤患者中，接受放疗者的总体生存率与未行放疗者类似。

　　5、关于特殊类型的子宫内膜癌近期一项关于浆液性腺癌的Ⅱ期临床研究表明，接受盆腔放疗+紫杉醇同步化疗+紫杉醇辅助化疗治疗的患者预后更佳，预示着联合多种治疗方案可能使该类患者获得潜在的益处。在子宫肉瘤的诊治上，新版指南指出子宫内膜活检对于诊断子宫壁恶性肿瘤（如间质或间叶细胞来源的肿瘤）的准确性不足，不建议应用于此类患者。手术时，对于子宫肉瘤患者需连续整块切除病灶以获得最佳的预后，避免术中使用碎瘤术。而对于复发的子宫内膜间质肉瘤患者，一项回顾性分析表明肿瘤细胞减灭术可提高其总体生存率。