癌症的分级与分期

　　什么是癌症？

　　人体细胞具有不断分裂增生能力，正常细胞的分裂是在一定调控程序控制下有序进行，而成熟细胞在一定程序控制下有序死亡，也称细胞凋亡。

　　体内部分细胞由于基因发生变异，分裂增生失去控制，过度无序增生的异常细胞也不能象正常细胞那样程序性凋亡，这类细胞就是癌症细胞。癌症细胞的另一个特点是可以穿破组织屏障浸润生长入周边组织；还能通过淋巴管和血管到达身体其他部位形成新的肿瘤，这个过程称为转移。癌症细胞增生形成肿块，称为恶性肿瘤。

　　肿瘤的分级

　　肿瘤细胞和组织在显微镜下观察表现出一定的异于正常细胞和组织的结构特征，也叫组织学特征。如果肿瘤细胞和组织接近于正常细胞和组织，这些肿瘤“分化良好”；相反，失去正常细胞形态和组织结构者为“低分化”或“未分化”。通常分化越好的肿瘤生长和扩散速度越慢，也就是我们通常说的恶性程度低；相反，肿瘤生长和扩散速度越快，即恶性程度高。

　　根据肿瘤细胞和组织显微镜下这些和其他一些的病理组织学特征，医生为大多数癌症设定和分配一个“级别”数值。

　　癌症的分级也称病理学分级，就是癌症细胞和组织的“不正常程度”，或者“与正常细胞组织差异性程度”，是反应肿瘤生长和扩散速度的一个指标，简单来说所代表的是肿瘤的“侵犯性或进展性潜力”，通俗来说就是其恶性程度的大小。

　　癌症的分级与分期

　　相对于癌症的分级，普通公众对于癌症的分期可能更熟悉一些，就是人们常说的某某人的癌症是早期还是晚期。

　　癌症分期就是肿瘤所处的发展阶段，主要指原发肿瘤的大小、累及范围和是否已经扩撒。通常根据原发肿瘤的位置、大小、区域淋巴结是否受到侵犯累及，以及肿瘤的数目（也就是是否产生转移）这几个因素来确定。

　　如何获得肿瘤的分级？

　　如果怀疑一个肿瘤是恶性的，医生会采取一个被称为活体组织病理学检查的方法（简称活检）来确定。这个过程包括医生切除肿瘤的部分或全部组织，由病理学医生把获得组织切成非常薄的切片，通常还进行染色等其他处理后在显微镜下对于细胞形态和组织结构进行观察，以确定肿瘤是恶性还是良性，同时还根据组织病理学特征进行病理学分级，即确定恶性程度等级。

　　如何划分肿瘤级别？

　　由于癌症的组织病理学可能存在巨大差异，因此不同癌症可能会使用不同的分级系统。但是，在一般情况下，根据组织学上的异常程度，肿瘤被分为G1、G2、G3、G4等几个级别。

　　G1肿瘤为低级别肿瘤，细胞和组织形态接近于正常，这些肿瘤往往生长和扩散缓慢；与此相反，G3和G4肿瘤的组织学形态看起来与正常细胞和组织差异更大，称为高级别肿瘤，通常比低级别肿瘤生长和扩散更迅速；G2肿瘤则为中级别肿瘤。

　　非特定类型肿瘤通常的通用分级系统为：

　　GX：级别无法评定（未定级）；

　　G1：高分化（低级别）；

　　G2：中度分化（中级别）；

　　G3：低分化（高级别）；

　　G4：未分化（高级别）。

　　低级别（I级）乳腺癌

　　高级别（III级）乳腺癌

　　可见，肿瘤分级中的级别高低与分化程度的高低恰恰相反，分化程度越高级别越低，恶性程度也就越低；相反，分化程度越低级别越高，恶性程度也就越高。

　　低级别膀胱移行细胞癌

　　浸润性膀胱高级别尿路上皮癌

　　癌症分级的意义

　　癌症的分级就是微观组织病理学上的异常性程度，也就是其恶性程度，通常反应肿瘤的生长和扩散速度。掌握正确的癌症分级信息可以帮助医生结合诸如癌症所处的阶段（即分期），患者的年龄、一般健康状况来制定治疗方案计划，并确定患者的预后（即疾病可能的结果或过程，以及恢复或复发的机会）。通常，较低级别预示预后较好；更高级别的癌症预示生长和扩散更迅速，预后更差，相应的可能需要更及时或更积极的治疗。

　　癌症的分期

　　什么是癌症的分期？

　　癌症是从单一的癌细胞发展来的。从癌细胞的出现，通过不断分裂增生形成肿瘤，发展到临床上可以检查出的肿块以及出现临床症状，乃至侵犯和转移其他组织部位，通常需要一个长期过程，因此癌症被归于一种慢性疾病。

　　癌症首次被发现和诊断时所处的发展阶段和严重程度通常以原发肿瘤的大小、累及范围和是否已经发生扩散转移等指标加以反映，就是要对癌症进行分期。

　　癌症分期的意义

　　①可以帮助医生对于患者的治疗做出整体规划；

　　②帮助医生确定治疗方案；

　　③帮助医生评估患者的预后；

　　④使用相同的术语和分级系统，便于医生和研究人员之间信息交流，比较不同临床治疗的结果。

　　如何进行癌症分期

　　医生通过身体检查、影像学检查、化验检查、病理学检查和手术过程记录等手段过程获得癌症肿瘤的信息，来确定癌症的分期。具体而言，大多数癌症分期系统通常包括以下共同的要素：

　　①原发肿瘤的位置和细胞类型（如，腺癌、鳞状细胞癌）；

　　②肿瘤大小和/或累及的范围；

　　③区域淋巴结转移情况（癌症是否扩散到附近淋巴结以及累及数量）；

　　④肿瘤的数目（原发肿瘤和转移肿瘤）；

　　⑤肿瘤的分级（癌细胞和组织的异常程度）。

　　TNM分期系统

　　TNM分期系统是应用最广泛的肿瘤分期系统，被国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合委员会（AJCC）所接受。大多数医疗机构使用TNM系统作为癌症分期报告的主要方法。

　　TNM分期系统中的T是指原发肿瘤，N指附近淋巴结扩散情况和数量，M指转移肿瘤。每个字母后缀的数字表示原发肿瘤的大小和/或范围，和癌症扩散的程度。

　　原发肿瘤（T）：

　　TX：原发肿瘤无法评估；

　　T0：无证据证明存在原发肿瘤；

　　TIS：原位癌（Carcinomainsitu，CIS，存在异常细胞但还没有扩散到邻近的组织，有时被称为浸润前癌）；

　　T1、T2、T3、T4，表示原发肿瘤的大小和/或范围。

　　区域淋巴结（N）：

　　NX：区域淋巴结无法评价；

　　N0：区域淋巴结无受累；

　　N1、N2、N3，表示区域淋巴结受累程度（累及淋巴结的位置和数目）。

　　远处转移（M）：

　　MX：远处转移无法评估；

　　M0：无远处转移；

　　M1：存在远处转移。

　　比如，分期T3N2M0的乳腺癌表示原发肿瘤较大，已经扩散到邻近淋巴结，但尚未转移到远处其他器官。

　　五阶段分期系统

　　另一种简单的癌症分期系统是将癌症分为五个阶段，即0期、I期、II期、III期和IV期。

　　TNM分期必然对应于五阶段分期之中的一个，但是在不同类型癌症这种对应关系并不是完全一致的，比如膀胱癌T3N0M0对应III期，而结肠癌T3N0M0对应II期。

　　SEER简易分期系统

　　并非所有类型的癌症都适合TNM分期，美国国家癌症研究所的监测、流行病学和最终结果（SEER）项目所使用的“简易分期”适用于所有类型的癌症。该系统将癌症分为五大类别：

　　原位：异常细胞仅存在原发的细胞层；

　　局部：癌症局限于其原发的器官，没有播散的证据；

　　区域：癌症已经扩散原发器官邻近的淋巴结或组织器官；

　　远处：癌症已经从原发器官蔓延到远处组织、器官或淋巴结；

　　未知：没有足够的信息来确定癌症所处的阶段。

　　简单来说，癌症的分级和分期都可以反映肿瘤的严重程度和预后。分级主要指显微镜下观察到的肿瘤细胞和组织相比于正常细胞和组织的异常性程度，通俗来讲也就是恶性程度；而分期则主要指肿瘤的发展阶段，通俗来讲也就是肿瘤的早期或者晚期。

　　临床上，经常遇到乳腺癌患者及家属询问病情的严重程度及存活多久等类似问题，实际上，这是一个非常复杂的问题，由于采用不同的标准、治疗依据及认识角度，乳腺癌有许多分类方法及预后判断标准。临床上制定治疗方案及预后判断需结合各类分类方法，做出整体评估。

　　经典的TNM分期

　　基本架构是根据肿瘤大小（简称T），淋巴结是否转移及转移数目（简称N），及是否有远处器官转移（简称M）等三者综合分析TNM以决定乳癌的分期。TNM这种肿瘤解剖病理分期对于预测肿瘤的复发转移价值不可低估，是临床上较成熟的风险评估指标。

　　原发肿瘤（T）分期：Tx原发肿瘤情况不详（已被切除）。T0原发肿瘤未扪及。Tis原位癌（包括小叶原位癌及导管内癌），Paget病局限于乳头，乳房内未扪及块物。T1肿瘤最大径小于2Cm。T2肿瘤最大径2～5crn。T3肿瘤最大径超过5cm。T4肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤（包括炎性乳腺癌）。

　　区域淋巴结（N）分期：N0区域淋巴结未扪及。Nx区域淋巴结情况不详（以往已切除）。N1同侧腋淋巴结有肿大，可以活动。N2同侧腋淋巴结肿大，互相融合，或与其他组织粘连。N3同侧内乳淋巴结有转移、同侧锁骨下、上淋巴结转移。

　　远处转移（M）分期：Mx有无远处转移不详。M0无远处转移，M1远处转移。

　　病理学分类、组织学分级

　　乳腺癌病理组织形态较为复杂，类型众多，而且往往在同一块癌组织中，甚至同一张切片内可有两种以上类型同时存在。每种类型乳腺癌综合治疗方法及预后不同，临床制定治疗方案亦需结合病理类型及组织学分级。目前国际、国内的乳癌病理分类，在实际应用中仍未统一。

　　目前国内多采用以下病理分型：

　　1、非浸润性癌

　　（1）导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）；

　　（2）小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）；

　　（3）导管内乳头状癌；

　　（4）乳头湿疹样乳腺癌。此型属早期，预后较好；

　　2、早期浸润性癌

　　（1）早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基底膜，开始向间质浸润）；

　　（2）早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内）。此型仍属早期，预后较好。（早期浸润是指癌的浸润成分小于l0％）；

　　3、浸润性癌

　　（1）浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型分化一般较高，预后尚好；

　　（2）浸润性非特殊癌：包括浸润性导管癌（临床上最为常见类型）、浸润性小叶癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型一般分化低，预后较上述类型差，且是乳腺癌中最常见的类型，占80％，但判断预后尚需结合疾病分期等因素；

　　4、其它罕见癌

　　组织学分级标准

　　肿瘤的组织学分级与患者预后的关系早已引起肿瘤学家的重视。乳腺癌的分化程度与预后有十分密切的关系，但各种分级标准的差异颇大。乳腺癌组织学分级主要从以下3个方面进行评估：

　　1、腺管形成的程度；

　　2、细胞核的多形性；

　　3、核分裂计数；

　　我国常见恶性肿瘤诊治规范的分级标准：

　　1、腺管形成①有多数明显腺管为1分；②有中度分化腺管为2分；③细胞呈实性片块或条索状生长为3分；

　　2、细胞核大小、形状及染色质不规则①细胞核大小、形状及染色质一致为1分；②细胞核中度不规则为2分；③细胞核明显多形性为3分；

　　3、染色质增多及核分裂相(×400)①1／10HPF为1分；②2～3／10HPF为2分；③>3／10HPF为3分；

　　各标准的3项指标所确定的分数相加，3～5分为I级(分化好)，6～7分为Ⅱ级(中等分化)，8～9分为Ⅲ级(分化差)。

　　分子分型

　　近年来，基于DNA微阵列技术和多基因RT-PCR定量检测的方法对乳腺癌进行的分子分型来预测乳腺癌的复发转移风险及其对治疗的反应，目前常将基因芯片技术的分子亚型和免疫组织化学结合起来，临床上可将乳腺癌划分为4类[55-57]：LuminalA型(ER+/PR+,HER-2-)、LuminalB型(ER+/PR+,HER-2+)、HER-2+型(ER-/PR-/HER-2+)和Basal-like型(ER-/PR-/HER-2-)。不同分子亚型乳腺癌的临床治疗反应和生存期不同，目前越来越来引起临床重视。

　　目前根据免疫组化报告可将肿瘤分为腔面A型、腔面B型、HER-2过表达型以及三阴性乳腺癌4种分子分型。

　　腔面A型：指激素受体阳性（ER+和/或PR+），且PR>20%，HER-2阴性，Ki67（增殖指数）较低。后续可采用内分泌治疗。

　　腔面B型：激素受体阳性（ER+和/或PR+），Her-2阳性或Ki-67＞15%。后续可采用内分泌治疗，也可联合细胞毒性药物化疗，如果HER2阳性者可采用靶向治疗（如曲妥珠单抗）。

　　HER2过表达型：指激素受体阴性（ER-和PR-），HER-2阳性。应采用化疗联合靶向药物（如曲妥珠单抗）治疗。

　　三阴性乳腺癌：ER、PR和HER-2均阴性，此类患者术后辅助治疗主要采用化疗。由于没有合适的治疗靶点，不适宜用内分泌及靶向治疗。

　　危险度分级

　　根据患者年龄、肿瘤大小、激素受体状态、肿瘤细胞分级、脉管瘤栓、HER2状态、淋巴结状态，专家共识将其分为低、中、高危复发风险人群，为临床医师选择合适的治疗方案提供了依据。

　　低危

　　淋巴结阴性且具有下列特征：pT《2cm，Ⅰ级，没有广泛的肿瘤周围脉管浸润，ER和／或PR（＋），无HER2／neu基因扩增或蛋白过表达，年龄》35岁；

　　中危

　　1、淋巴结阴性且至少具有一项下列特征：pT＞2cm，Ⅱ－Ⅲ级，有广泛的肿瘤周围脉管浸润，ER和／或PR（－），HER2／neu基因扩增或蛋白过表达，年龄＜35岁；

　　2、淋巴结阳性（1－3个）且具备以下特征：ER和／或PR（＋），无HER2／neu基因扩增或蛋白过表达；

　　高危

　　1、淋巴结阳性（1－3个）且ER和／或PR（－），或HER2／neu基因扩增或蛋白过表达；

　　2、淋巴结阳性（≥4个）；