EGFR突变的肺癌，应该怎么治？

　　关于EGFR突变肺癌这个话题，其实在我的两本书里，都有不少这方面的内容。今天咱们就来个精华版。

　　什么是EGFR突变？

　　EGFR是一个基因，它编码的蛋白叫“表皮生长因子受体”。这是个非常重要的基因，控制着很多细胞的生长，比如伤口受伤正常愈合，就需要它。

　　通常情况下，EGFR功能是短期的，而且受到严密控制的，它在行使完功能后，就会被关闭。但一些肺癌细胞中，EGFR基因突变了，导致它不能被正常关闭，反而无休止地刺激细胞生长，最终导致癌症的发生。

　　什么病人容易有EGFR突变？

　　据估计，中国的肺癌患者中，整体有30%左右携带EGFR突变。

　　而且女性比男性比例高，中青年比老年比例高，不吸烟的比吸烟的比例高，非小细胞腺癌比其它肺癌比例高。

　　中国不吸烟的女性肺癌患者中有着异常高的EGFR突变率，具体原因仍然是科学上的一个谜。但这无所谓，大家只需要知道，这意味着很多中国人能从EGFR靶向药物中获益。

　　EGFR突变有哪些？

　　EGFR的突变并不是完全一样，而是有几十种亚型，但超过90%是以下两种：第一种是L858R，也就是EGFR蛋白的第858个氨基酸从L突变成了R，第二种是“19号外显子缺失”，也就是EGFR蛋白一部分被丢掉，导致无法关闭活性。如果病人被诊断为EGFR突变肺癌，那多半就是这两种突变之一。

　　如果是这样，那目前推荐的是使用第一代的EGFR靶向药物，比如进口的易瑞沙或者国产的凯美纳。这俩药效果不错，但曾经因为价格比较昂贵，给患者家庭带来的很大挑战。但随着赠药计划，以及最近被纳入国家医保，患者需要承担的费用已经大幅降低，有些省市患者一年或许只需要自己掏1万多元。

　　EGFR靶向药之所以收到大家欢迎，除了疗效好，还因为它是口服的，非常方便，而且整体副作用比化疗轻很多。

　　药物最明显，最独特的副作用是皮疹。皮疹让患者不舒服，但并不一定是坏事。因为临床医生经常用皮疹来确认药物已经起效。

　　出现抗药性了怎么办？

　　第一代的靶向药物，虽然疗效显著，但无论是进口还是国产，多数病人都会在使用药物1年左右出现抗药性。

　　为什么会有抗药性呢？

　　通常是因为肿瘤发生了变化，出现了新的突变，不再对一代靶向药敏感。

　　如果耐药该咋办呢？

　　第一件需要做的事儿，就是分析到底是什么新突变导致耐药。也就是说，我们必须要知道耐药的新肿瘤，到底咋的了。

　　因为每个病人对第一代药物产生抗药性的原因不尽相同，因此后续治疗方案也截然不同。知己知彼，才能百战不殆。

　　对于一代EGFR靶向药耐药的患者中，超过一半是因为EGFR基因又产生了一个新的突变：

　　T790M，就是EGFR蛋白的第790氨基酸由T变成了M，这个突变直接导致第一代药物无法抑制这个突变蛋白的功能，因此失效了。

　　为了解决这个问题，药厂开发了能攻击新突变的新一代的EGFR靶向药物。

　　其中的代表者，也是目前被广泛使用的，就是阿斯利康生产的泰瑞沙。这个药上市前其实就被很多患者熟知，当时还没有名字，只有个代号叫AZD9291。

　　大家知道它，是由于它对携带T790M突变的耐药患者效果非常好，临床试验中出现了惊人的90%的肿瘤控制率，60%的肿瘤显著缩小率，同时它入脑能力更强，因此患者如果有脑转移，这药效果也显著比以前的好。也是因为同样的原因，这个药在中国和美国都以创纪录的速度被批准上市。

　　对于中国的患者，这绝对是大大的好事儿。因为因为T790M突变而耐药的患者，据估计在中国每年有16万！

　　新药价格如何？

　　相信很多人会问，泰瑞沙好是好，但价格会不会很贵啊？

　　目前来说，是的，一个月需要1万多。但据我所知，泰瑞沙进医保的事儿已经提上日程了，据说江苏镇江会是全国第一个让泰瑞沙进入医保的城市。

　　除了已经上市的泰瑞沙，国产的新一代EGFR靶向药也在临床试验中。相信好消息会越来越多，越来越多患者会从新一代药物中获益。

　　最后讲两件事儿。

　　第一，再次强调“二次基因检测”重要性。

　　刚才说了，只有约50%耐药患者会携带T790M突变。对于另外50%由于别的原因而耐药的患者，使用泰瑞沙效果不佳，可能还不如化疗。

　　因此，如果出现耐药，对新肿瘤再次做基因检测非常重要，这就是所谓的“二次基因检测”。因为这时的肿瘤，可能和最初诊断时候的情况已经完全不同。

　　第二，有最新数据显示，泰瑞沙或许可以直接用于一线，也就是患者诊断后直接使用，而不是先用一代，等着耐药后再用。

　　临床实验正在仔细比较直接使用泰瑞沙，和先使用一代药物（比如易瑞沙），耐药后再使用泰瑞沙。看看哪种效果更好，尤其是哪种情况下，患者的总生存时间和生活质量能最大化。这个还没有最终结果，但非常值得关注。