肝癌SIRT治疗和隔壁老王的故事

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　　SIRT全称selectiveinternalradiotherapy，直译为“选择性内部放射治疗”，是治疗肝癌的最新疗法之一。

　　在开头，我想要跟大家讲个故事，这个故事跟理解SIRT有关，也跟隔壁老王有关。

　　小朱和小罗不顾家人反对，私奔到上海。

　　婚后夫妻生活你侬我侬，郎情妾意。

　　直到小罗发现小朱对自己越发冷淡。刚开始，小罗也不以为意，猜想可能是因为自己忙着打拼，妻子觉得受到冷落，所以暗暗决定安排个浪漫约会或短途旅行。

　　然而，小罗渐渐发觉不是这么一回事。很多次下班回来，小罗都发现妻子都特别高兴，仔细一问，才知道隔壁就是老王家，而且他又来家里做客了，不是修煤气就是修冰箱……

　　日子一久，小罗觉得十字路口的绿灯都比红灯刺眼许多。

　　终于，小罗心生一计，某日离家前，他在自家后门撒了一把图钉。

　　几天后，传来隔壁老王因为脚伤住院的消息。

　　现在进入正题

　　为什么要搬隔壁老王的段子到这里呢？不是笔者嘲讽世情的恶趣味，而是出于帮助读者快速理解本期内容的初心。小罗家的房子分为前门和后门，肝脏的血液供应也是如此。

　　▲肝脏

　　肝脏的血液供应跟全身其他脏器的血液供应有所不同，其他大多数脏器主要由动脉系统供血供氧，进入脏器之后分流出无数细小的毛细血管分叉，再通过静脉系统回流。

　　而肝脏除了身体常规的动脉系统（肝动脉）供血供氧之外，还有另外一个“肝门静脉系统”，如下所示图中蓝色血管：

　　这个门静脉系统连接胃肠道、食管、脾脏，正常肝脏75%血液供应和50%氧气供应来自这里。

　　而肝脏恶性肿瘤则更多依赖肝动脉供血。

　　想想也蛮好理解的，因为恶性肿瘤之所以为恶性，就是因为无休止分裂增殖的特性，而生产大量肿瘤细胞需要大量原料和营养，所以肿瘤细胞分泌VEGF、FGF、TGF、Ang等因子促进血管生成（Angiogenesis），把动脉系统的“肥水”引到自家的“田地”。

　　这里有个细节值得详析：

　　当肿瘤细胞最初出现在肝脏的时候，肿瘤细胞依靠细胞间的扩散作用，就可以像正常肝脏细胞那样吸收到来自两大血供系统的营养，顺利存活；但是肿瘤细胞不乐意安稳过日子，它们抓住时机快速分裂增殖，短时间内体积迅速增大，导致肿瘤的边缘地区处于一个相对缺氧（Hypoxia）的状态。

　　如果拿人类社会打比方，缺氧就像是缺钱，比如说一个地方闹了地震，造成大量财产损失，那么，幸存者们发个微信朋友圈、微博、打个报告，就能够让外界知道这一带的惨状，于是救援物资开始源源不断地运送过来。

　　肿瘤细胞没有办法发微信朋友圈、微博、打报告，它们通过释放促进血管生成的细胞因子让周围组织知道哪里血供不足了。

　　这些细胞因子就是VEGF、FGF、TGF、Ang等。

　　但是，肿瘤细胞是不会金盆洗手退出江湖的，新生血管为肿瘤边缘区输送来了营养之后，肿瘤会继续放肆地生长，随着自身体积继续增大，又会形成新的缺氧带。短时间内体积迅速增大，也是实体癌的特征之一，临床医生常以这个特点为参考来鉴别人体肿块的良恶性。

　　所以，正常血管和肿瘤组织内部的血管区别大概是这样的：

　　▲正常血管：法式长棍

　　▲恶性肿瘤血管：牛角包

　　那么，小罗的那把图钉跟SIRT到底有什么关系呢？

　　如果隔壁老王做坏事，会走后门而不是正门，所以小罗把图钉撒在那里。而SIRT就是利用了正常肝脏和恶性肿瘤的血供来源的不同，通过股动脉把导管推送到肝动脉的分支，再递送放射性核素粒子，就像小罗在后门撒下图钉。

　　这些粒子的大小经过设计，直径约为红细胞的4倍，可以通过肝动脉的分支，但是不能通过肿瘤组织的终末小分支，也就是上图牛角包尖端的部分，所以导致这批颗粒沉积在肿瘤中，阻断肿瘤细胞的血液供应，同时这批粒子能够放射性杀伤肿瘤细胞，最低限度减少对于正常组织的损伤。这也是该疗法被称为栓塞放疗的原因。

　　传统肝癌的治疗方法众多，大体可以分为手术治疗和非手术治疗。手术治疗包括肝脏部分切除和肝脏移植术；非手术治疗包括放疗、化疗、栓塞治疗、射频消融和靶向治疗等。

　　SIRT属于栓塞治疗中的一种，又叫放疗栓塞（Radio-embolization），SIRT跟之前的栓塞疗法和放疗有什么区别呢？

　　在这之前，我们先来分别熟悉一下栓塞疗法和放疗。

　　所谓栓塞治疗，顾名思义，就是阻断癌症的血液供应，从而使得癌细胞“饿死”。后来为了提高对于肿瘤细胞的杀伤力，医学研究将化疗和放疗与栓塞一起使用。

　　最经典的化疗栓塞是肝动脉化疗栓塞（TACE），它是在阻断给肝脏肿瘤供血的血管前，向这些血管内注入化疗药物，伴或不伴碘化油，有点像“关门打狗”。目前，已经有两个随机对照试验证明，该疗法可以提高晚期肝癌的生存率，是近年来晚期肝癌相对常用的治疗方法之一。

　　放疗栓塞就是我们今天要介绍的SIRT疗法，主要特点是改良栓塞剂，改用具有放射性的核素粒子。

　　传统的放疗是指使用高能射线杀死癌细胞，根据方法不同，还可以细分为外部放疗和立体定向放疗（stereotacticbodyradiationtherapy,SBRT）。它将从身体外部发出的辐射聚焦在癌症上，类似X射线治疗，但其辐射更强，就像用放大镜把阳光聚集在火柴上，这种治疗主要用于减少肿瘤大小、减轻癌痛等症状，比栓塞相对少用。虽然某些肝癌对放疗敏感，但是这种治疗需要严格掌握辐射剂量，因为正常的肝组织也容易被波及。所以治疗开始之前，医生为了精确地瞄准辐射，需要反复测量角度和仔细选择剂量，甚至将患者放入特别设计的身体框架中。

　　总结一下，有一点必须事先言明。目前还没有研究证明在SIRT对晚期肝癌的疗效要优于TACE，虽然已有一项随机对照试验正在进行中，比较对于无法手术或射频消融治疗的肝癌患者到底何者效果更佳，但是该研究需要很多年后才能出结果。另外，考虑到SIRT的费用问题，所以该疗法很少被推荐为一线治疗方案。

　　只有一种情况可以确定SIRT对于肝癌的疗效优于TACE，就是肝细胞癌伴有分支血管癌栓或门静脉血栓。

　　SIRT跟TACE相比的优点：门静脉血栓或梗阻是后者的禁忌症，但是却不是SIRT的禁忌症。因为SIRT所用的颗粒体积较小，所以治疗过程中极少发生肝动脉供血区缺血，所以肝脏对门静脉系统血供的依赖小。

　　SIRT跟放疗相比的优点：对肝脏正常组织的损伤减小。

　　SIRT的适应症：

　　作为一个比较新兴的治疗方法，目前对于该治疗的适应症还没有形成一个统一的共识，但是2010年AAASLD的临床操作指南提出：除非临床试验，SIRT不作为晚期肝癌的标准治疗。

　　NCCN则指出对于肿瘤局限在肝脏又不能行根治性治疗的肝癌患者，化疗栓塞、普通栓塞或放疗栓塞都可以作为备选方案。

　　美国肝胰胆协会的专家组总结90-Y放疗栓塞可以用于下列情况：

　　1.术前辅助治疗降低临床分期，拟行肝移植术患者的前期治疗（因为等待肝源需要较长时间）。

　　2.门静脉血栓。

　　3.疾病晚期。

　　到现在为止，即使SIRT的推崇者也表示：该疗法只能用于原发肝癌或是以转移性肝癌为主要威胁的患者，同时病人的寿命至少大于3个月。

　　禁忌症：

　　绝对禁忌症是99mTc-MAA扫描提示肺部的辐射量将超过30Gy或放射性粒子有进入消化道的风险，且不能够被导管技术纠正；

　　此前曾行放疗且覆盖到肝脏；

　　脑病；

　　胆道梗阻；

　　Child-PughC级肝硬化；

　　相对禁忌症：胆红素>2mg/dL、腹水。