神经内分泌肿瘤多学科会诊-第十四次会议纪要

　　2017年5月17日下午，医院肿瘤内科、病理科、核医学科、放射科、胃肠外科、消化内科、心内科等专业的专家对神经内分泌肿瘤患者进行联合会诊，现分享一例病例。

　　姓名：张某某性别：女年龄：76岁

　　主诉：体检发现胃占位40天

　　现病史：40天前查消化道造影发现胃占位，后行胃镜检查示：慢性浅表性胃炎胃体息肉胃隆起性病变（性质待查）病理诊断：1.胃大弯：粘膜急、慢性炎，部分粘膜下腺体呈梁状增生较著，异型性不明显，不排除神经内分泌肿瘤2.胃后壁：粘膜慢性炎。12天前就诊于南阳市中心医院查胃镜示：胃CA待排除，病理：（胃体）4块粘膜显慢性炎，1块内见少数异型细胞，略呈腺样排列，不能排除癌。

　　既往史：患有“支气管哮喘”20余年；患有“高血压”10年，口服“缬沙坦”，血压控制可；患有“脑梗塞”2年余，住院期间诊断为“冠心病、无症状性心肌缺血型，心功能Ⅱ级”经治疗后左侧肢体肌力较差。无糖尿病、脑血管疾病病史。

　　辅助检查：

　　1.上消化道造影（2017-03-15河南大学附属南石医院）：1.胃体占位2.胃炎。

　　2.胃镜检查（2017-03-16河南大学附属南石医院）示：慢性浅表性胃炎胃体息肉胃隆起性病变（性质待查）病理诊断：1.胃大弯：粘膜急、慢性炎，部分粘膜下腺体呈梁状增生较著，异型性不明显，不排除神经内分泌肿瘤2.胃后壁：粘膜慢性炎。

　　3.胃镜示（2017-04-14南阳市中心医院）：胃CA待排除，病理：（胃体）4块粘膜显慢性炎，1块内见少数异型细胞，略呈腺样排列，不能排除癌。

　　4.疑难病例会诊（2017-04-26本院）：（胃体活检）镜下见少数粘膜组织，请结合内镜所见，必要时再取。

　　5.肿瘤标志物（2017-04-28本院）：糖类抗原12517.39U/ml;糖类抗原19911.42U/ml;糖类抗原7242.12U/ml;癌胚抗原2.91ng/ml;细胞角蛋白19片段3.09ng/ml;胃蛋白酶原Ⅰ31.50ng/ml;胃蛋白酶原Ⅱ8.24ng/ml;PGⅠ/PGⅡ3.82;

　　6.胃镜（2017-04-28本院）：食管正常，胃多发息肉，胃体中部神经内分泌瘤，十二指肠降段憩室。病理诊断：（胃体）结合HE及免疫组化，符合神经内分泌瘤G2，免疫组化：CK(+)，CD56（-），Syn(+)，CgA(+)，CEA（-），TTF-1（-），ki67（约5%+）。

　　7.CT（2017-04-28本院）：1.冠脉多发粥样硬化斑块形成，管腔不同程度狭窄，较窄处管腔几近闭塞，详见上述影像表现，请结合临床必要时DSA检查。2.升主动脉稍增宽。3.左肺上叶舌段及右肺少许慢性炎症。4.胃大弯占位，请结合临床及病理。5.副脾。6.盆腔少量积液。

　　8.冠脉CTA（2017-04-28本院）：1.冠脉多发粥样硬化斑块形成，管腔不同程度狭窄，较窄处管腔几近闭塞，详见上述影像表现，请结合临床必要时DSA检查。2.升主动脉稍增宽。3.左肺上叶舌段及右肺少许慢性炎症。4.胃大弯占位，请结合临床及病理。5.副脾。6.盆腔少量积液。

　　9.脑部MRI（2017-04-29本院）：1、桥脑、双侧大脑脚、双侧丘脑、双侧基底节区、胼胝体、右侧侧脑室体旁、右侧额枕叶多发梗塞，部分软化灶形成2、双侧侧脑室体旁、双侧额顶叶白质脱髓鞘3、老年性脑改变4、左侧上颌窦炎5、脑MRA示轻微动脉硬化改变

　　10.Hotler（2017-04-30本院）：1、基础心律为窦性心律，心率动态变化在正常范围，全程心搏总数、平均心率及最慢心率均在正常范围。2、偶发房性早搏。3、短阵房性心动过速：共检出2阵，每阵持续3-17次。4、偶发室性早搏。5、下外侧壁异常Q波。6、持续性ST-T改变，未见明显异常的动态变化。7、心率变异性，在正常范围。

　　11.病理诊断（2017-05-03本院）：（胃体）结合HE及免疫组化，符合神经内分泌瘤G2，免疫组化：CK(+)，CD56（-），Syn(+)，CgA(+)，CEA（-），TTF-1（-），ki67（约5%+）。

　　12.心脏彩超（2017-05-08本院）：左房增大，升主动脉增宽，室间隔增厚（考虑高血压性心脏病改变），二、三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低。

　　13.病理会诊（2017-05-09中日友好医院）：（胃体活检）神经内分泌瘤G2（ki67约5%+，全片未见明确核分裂），周围胃粘膜未见萎缩及神经内分泌细胞系列增生，原单位免疫组化结果：CK(=)，CD56（-），CGA(+)＜Syn(+)，CEA（-），TTF-1（-），ki67（+5%）。

　　14.冠状动脉CTA（2017-05-10本院）：冠状动脉多发粥样硬化斑块形成，管腔不同程度狭窄，较窄处管腔几近闭塞。

　　15冠脉造影示（2017-5-10）：冠脉分布呈右优势型，LM内膜不光滑，动脉硬化，LAD内膜不光滑，近中段弥漫性动脉粥样硬化伴向心性狭窄，最重处约85%，D1对角支100%闭塞，LCX内膜不光滑，近中段弥漫性动脉粥样硬化伴狭窄，最重处约95%，远端闭塞，OMI内膜不光滑，开口至近中段弥漫性动脉粥样硬化伴狭窄，中段狭窄最重处约80%，RCA内膜不光滑，近端狭窄约60%，中段狭窄85%，远端狭窄约70%，PDA近中远段弥漫性动脉粥样硬化伴狭窄，最重处约95%，于RCA中段处植入支架一枚。

　　16.生长抑素受体显像（2017-5-16我院）：胃体大弯侧生长抑素受体显像阳性。

　　患者转入心内科于2017-5-10在局麻下行冠脉造影+PCI术，于右冠状动脉植入一枚支架，目前服用双联抗血小板聚集药物：阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林0.1）每晚1片，氯吡格雷（波立维75mg）每天1片，以及调脂、改善心肌重构等药物。

　　目前诊断：1.胃神经内分泌瘤G22.冠心病PCI术后3.高血压3级很高危4.陈旧性脑梗塞

　　病理科王丰教授会诊意见：仔细阅片后，结合患者病史及胃镜，患者胃底、胃体部可见多枚扁平隆起，大小约0.2×0.2cm，粘膜光滑，基底部无蒂，考虑胃多发息肉，胃体中部大弯可见一结节状隆起，表面粘膜充血、分叶状，基底无蒂。根据外院及本院病理结果：Syn(+)，CgA(+)，ki67（约5%+），该患者胃神经内分泌瘤G2病理诊断明确。

　　胃肠外科符洋、李浩浩教授会诊意见：胃神经内分泌瘤临床表现大多无特异性，如腹痛、腹泻、食欲下降、消瘦等，除非出现上消化道出血、穿孔、梗阻等腹部急症或类癌综合征，大多数情况是为进行既往慢性胃部疾病复查而发现本病，对于胃神经内分泌瘤的治疗，目前的治疗手段以内镜下切除，手术治疗为主要治愈手段，此病例中，考虑I型或II型胃神经内分泌瘤可能性大，考虑患者消化道症状不明显，心功能较差，可结合心内科教授意见，择期行内镜下切除术。

　　消化内科孙淑珍教授会诊意见：分化良好的胃神经内分泌肿瘤（G-NETs）中，肿瘤发生与慢性萎缩性胃炎、长期质子泵抑制剂的使用、各种原因行胃迷走神经术等因素有关，临床存在胃酸绝对缺乏、高胃泌素血症者，内镜下主要表现为多发的黏膜隆起或息肉样肿瘤，分为I型G-NETs，而G-NETs发生与Zolinger-Ellison综合征或MEN-1等内分泌疾病相关者，临床胃酸水平明显增高（胃酸pH＜2）、高胃泌素血症，内镜下常表现为多发息肉样肿物，分为II型G-NETs。可行胃酸PH值测定及血清胃泌素测定，指导分型及治疗。我院于2015年起可行胃酸pH值测定，协助临床分型。

　　核医学科常伟教授意见：仔细阅片，患者病理诊断明确：神经内分泌瘤G2，生长抑素受体显像阳性。

　　心内科教授张洁钰教授会诊意见：患者于2017-5-10在局麻下行冠脉造影+PCI术，左冠脉状况较差，于右冠状动脉植入一枚支架，现口服双抗血小板聚集药物，现阶段行内镜下切除术需全麻，考虑患者心功能，全麻下风险高，且出血风险大，目前可先稳定心功能，暂不考虑内镜下治疗。3月或半年后复查，根据心功能情况决定治疗方案。

　　肿瘤科宗红、宋丽杰、宋敏教授意见：与其他部位神经内分泌肿瘤不同的是，G-NETs不仅需明确病理分级，还需明确临床分型，不同的临床分型和病理分级，患者治疗方案、预后差别较大。该患者病理诊断明确：胃神经内分泌瘤G2，可行超声内镜，胃酸PH值测定及血清胃泌素测定，指导分型及治疗。

　　如果该患者为I型G-NETs，转移率＜10%，预后良好，可选择随访观察或长效生长抑素类似物治疗，待心功能稳定后，如果超声内镜评价肿瘤局限于粘膜下层，可择期行内镜下治疗。如果患者为II型G-NETs，转移率为10%-30%，可行长效生长抑素类似物治疗，可择期内镜下切除术。

　　MDT会诊意见：

　　1.行超声内镜，胃酸PH值测定及血清胃泌素测定，指导分型及治疗。

　　2.生长抑素受体扫描阳性，择期手术之前可行长效生长抑素类似物治疗或临床密切观察随访。

　　3.心功能稳定后，若病变局限于粘膜下层，可择期行内镜下切除术。

　　4.有关此患者后续治疗，会继续随访观察。