局部进展期直肠癌的定义、分期及新辅助治疗

　　直肠癌的诊治具有非常大的挑战性，由于解剖结构的关系，直肠癌手术难度大、并发症发生率高、局部复发率高，同时对生活质量影响较大；特别对于局部进展期直肠癌(locallyadvancedrectalcancer，LARC)，长期以来治疗效果较差。然而随着多学科综合治疗(multidisciplinaryteam，MDT)理念在直肠癌中的应用，特别是新辅助放化疗在局部进展期直肠癌中的广泛开展，使得这类患者的治疗效果有了显著的提高。

　　局部进展期直肠癌的定义

　　经影像学或病理检查发现的原发肿瘤侵出肠壁肌层直至周围有名结构(c/pT3-4b)或系膜内及真骨盆范围内出现淋巴结转移(c/pN1-2)而无远处转移(M0)的距肛门12cm以内的直肠癌。

　　局部进展期直肠癌的诊断及临床分期

　　病理诊断

　　直肠癌可通过术前活检获得病理诊断，常用方法包括肠镜活检、硬管直肠肛门镜活检或扩肛活检等。

　　虽然有部分来自腺瘤恶变的早期直肠癌通过活检获得恶性证据会比较困难，但对于局部进展期直肠癌而言，通过活检获得明确病理诊断的概率非常大；同时局部进展期直肠癌患者通常需要接受术前新辅助放化疗，明确的病理诊断(包括病理类型)有利于制定最合适的治疗策略。

　　因此推荐对每一例局部进展期直肠癌患者获得明确的病理诊断后再进行治疗。对可能需要永久性造瘘的患者、接受新辅助放化疗的患者及需要与原发性腺癌以外的其他类型恶性肿瘤进行鉴别时，必须明确病理诊断。

　　临床分期

　　局部进展期直肠癌治疗前临床分期具有重要的指导意义。

　　①对直肠局部的临床分期，直肠MRI在判断肿瘤侵犯深度、与盆腔结构关系及环切缘状况等具有显著的优势，推荐对每例局部进展期直肠癌患者常规采用。

　　②直肠周围淋巴结转移的判断是目前的难点，尚无可靠的影像学判断方法，目前仍以直肠MRI检查最常用。

　　③推荐对每例局部进展期直肠癌患者至少行胸部CT、腹部CT或MRI检查排除远处转移。

　　局部进展期直肠癌新辅助放化疗后对放化疗疗效的判断目前尚无最佳的影像学手段，特别对于少量肿瘤细胞残留及影像学完全缓解方面有较大缺陷。直肠MRI仍然是目前推荐度最高、准确性相对最好、最常应用的影像学技术。

　　局部进展期直肠癌的新辅助治疗

　　对于局部进展期直肠癌，术前新辅助放疗或放化疗是目前最常用的标准治疗策略，其肿瘤学疗效及生活质量上均优于术后辅助放化疗。建议对每例局部进展期直肠癌评估新辅助放疗或放化疗的可行性。

　　术前新辅助放疗的方式

　　新辅助放疗的方式主要有两种，一种为短程快速大分割放疗，多采用每次5.0Gy，共25.0Gy(5次)，通常放疗结束后1周内手术。另一种为常规分割，45.0~50.4Gy，每次1.8Gy，通常手术在放疗结束后6~8周进行。

　　对于局部进展期直肠癌选择术前治疗策略时，短程放疗及长程放化疗均是可选择的标准治疗策略，现有研究比较发现两者在局部控制率及长期生存方面差异无统计学意义。

　　在选择放疗方式时，更多的需要依据治疗目标进行选择，对初始肿瘤负荷较大、肿瘤外侵较明显时，长程放化疗降期效果更好，能够提供更高的肿瘤退缩及更高环切缘的阴性率；对于放化疗耐受性较差的患者或肿瘤局部外侵较不明显时，短程放疗费用低、时间短、耐受性更好，能够提高治疗的依从性。

　　另外，考虑到长程放化疗肿瘤退缩程度更高，将获得更高的pCR率，因此如果在获得pCR的治疗目标下可更多的考虑长程放化疗治疗。

　　术前放化疗中同期化疗方案的选择

　　对局部进展期直肠癌，以5-FU为主的化疗药物与放疗的联合能够进一步改善局部控制率；相比术后放化疗而言，不良反应更小，耐受性好。然而，目前的证据主要支持5-FU单药与放疗的联合以改善局部控制率及提高肿瘤退缩率；对于奥沙利铂+5-FU与放疗的联合多数研究均未得出肯定的临床获益，同时合并了显著增高的不良反应，因此目前不推荐临床应用。

　　新辅助放化疗或放疗与手术的间隔时间

　　新辅助放疗或放化疗后与手术的时间间隔仍然是有争议的一个问题，对常规分割的新辅助放化疗患者，新辅助治疗与手术的间隔目前仍然以6~8周为主，在部分有获得pCR希望或期望进一步退缩以提高保肛机会的患者中可以至多延长至12~14周；对采用短程放疗的患者，大部分仍然采用放疗结束后7~10d内进行手术切除的时间间隔。

　　直肠癌的术后辅助放化疗

　　在局部进展期直肠癌中，术后辅助放化疗较单纯手术治疗能显著降低局部复发率，对生存时间的改善不明确；但由于辅助放化疗疗效及患者生活质量均不如术前放化疗，目前正逐步被术前新辅助放化疗所代替。由于分期不准或其他因素未能接受术前新辅助放化疗的pT3-4N0-1局部进展期直肠癌可考虑接受辅助放化疗，但是对相对高位的pT3N0直肠癌辅助放化疗可选择性应用。