结直肠癌早期发现，缺少线索？看中外筛查对比

　　结直肠癌发病率在中青年人群中有所增加，具体原因尚不清楚。因此，结直肠癌早期发现至关重要，早诊筛查的成功施行与多种因素相关，筛查技术方案是关键之一。

　　2017年3月12日，第三届早期发作—结直肠癌（EAO-CRC）研讨会在纽约NYULangone医学中心召开，这为患者、临床医生、研究者和护理人员提供一个讨论治疗和相关问题的机会，对所有与会人员来说，结直肠癌的早期发现是绝对必要的。

　　2017年2月，发表在国家癌症研究所杂志（JNCI）上的一篇文献中的数据写道：

　　结肠癌每年的发病率，自20世纪80年代中期在20-39岁的成年人中从1.0增加至2.4%，20世纪90年代中期在40-54岁的成年人中从0.5%增加至1.3%；直肠癌发病率增加的更多更快（例如，1974-2013年20-29岁成年人每年发病率为3.2%）。

　　从1974年，≥55岁成年人的直肠癌发病率已经下降。20世纪80年代中期，同样的数据趋势也适用于结肠癌。但是1989-1990年和2012-2013年之间，50-54岁成年人的直肠癌发病率从55-59岁人群发病率的一半增长到差不多水平（24.7vs24.5/100000人：发病率比[IRR]，1.01；95%置信区间[CI]，0.92-1.10）。同时，直肠癌在≤55岁人群中的确诊数量增加一倍，从14.6%（95%CI，14.0%-15.2%）增加至29.2%（95%CI，28.5%-29.9%）。

　　因此，1990年后出生的人群早期患结肠癌的风险是那些在1950年出生人群的两倍（IRR，2.40；95%CI，1.11-5.19），而早期患直肠癌风险是他们的四倍（IRR，4.32；95%CI，2.19-8.51）。

　　虽然结直肠癌增加的原因尚不清楚，但在那些低于50岁人群中的增加是明显的，CRC在20～40岁年轻人群中的增长令人震惊。

　　美国基层筛查

　　早期检出，初级保健医生发挥着关键作用。

　　对于初级保健医生来说，CRC确诊数量的增加引发了很多问题：何时筛查，如何提高症状警示，怎样了解更多更详细的家庭用药史，如何转诊给胃肠病学医生，怎样开展结肠镜检查排除疾病等等。

　　在本次研讨会上，专家们认为，一旦出现CRC类似症状，不论患者年龄如何，重要的是要让患者们消除疑虑，放松心态。对于出现症状的年轻患者——例如，他们表现为胃肠道出血或者排便习惯改变，初级医生对他们的态度很重要，这要求医生们更多的关注他们，以使他们更容易接受GI转诊。此外，较年轻患者一旦转诊，胃肠病学医生需要更多考虑GI恶性肿瘤的可能。家庭史必须详细地的咨询，并且定期更新。

　　家庭史

　　林奇综合征（Lynch综合征）。在CRC病例中，家庭史至关重要。

　　根据癌症网站的报道，大多数结直肠癌是散发性的，3%-5%的结直肠癌病例被认为是由林奇综合征引起。以下因素可能提示林奇综合征，证明了家庭史对尽早确诊CRC的重要性：

　　●小于50岁时进展为结直肠癌；

　　●与林奇综合征分别或同时进展为结直肠癌和其他癌症——子宫内膜癌、子宫癌、胃癌、卵巢癌、小肠癌、胰腺癌、尿道癌、肾癌和胆管癌。

　　●小于60岁时，进展为结直肠癌伴有与林奇综合征相关的肿瘤特征；

　　●结直肠癌出现在一个或多个一级亲属中，他们患有林奇综合征或林奇综合征相关的癌症，而且在50岁前表现出疾病；

　　●两名或更多的一级或二级亲属发生结直肠癌，伴有其他林奇综合征相关癌症。

　　如果患者表现的症状提示CRC，而且确实存在家族史，转诊给胃肠病学医生外，可能还要转诊给遗传学家。

　　中国结直肠癌筛查策略

　　结直肠癌早诊筛查的成功施行与多种因素相关，筛查技术方案是关键之一。由于不同国家地区结直肠癌流行病学特征，及卫生保健系统的差异，在结直肠癌筛查技术方案上有所不同。与美国的技术方案相比，我国的技术方案有自己的特色。主要表现为：

　　1.基于高危人群的筛查

　　大肠癌筛查从总体技术布局上可分为两类，一类是直接筛查法，即直接对所有筛查对象诊断性筛查，一般采用结肠镜或乙状结肠镜。第二类是二步筛查法，即先初筛确定高危人群，然后再对高危人群行诊断性筛查。直接用结肠镜筛查检出率相对低，费用高昂，但其敏感性高，较少漏诊，多用在发达国家。二步筛查法仅对高危人群检查结肠镜，其筛查命中率（阳性预测值）明显提高，减少了结肠镜检查费用。我国的技术方案主要采用了问卷高危因素调查和免疫法大便潜血作为初筛，结肠镜作为诊断性筛查的二步筛查方法。

　　2.覆盖年龄范围更广

　　美国把大肠癌一般风险人群的筛查起始年龄定在50岁，有腺瘤病史、家族史、炎性肠病史者适当提前，对于有明显遗传倾向的大肠癌，其筛查起始年龄则需提前到20岁（HNPCC），甚至10岁（FAP)。美国癌症协会的大肠癌筛查方案并未提出明确的筛查终止年龄。一般认为85岁以上无需再参加筛查，因为获益非常有限。75～84岁是否应参加筛查可根据受筛者的实际情况而定，如身体状况较好的，可参加筛查，但其获益也比较有限。我国把筛查目标人群年龄定在40～74岁，主要是从成本效益最大化的角度来考虑的。

　　3.用问卷调查确定大肠癌风险程度

　　问卷调查是指采用提问-回答形式调查受筛者是否存在结直肠癌危险因素的方法。问卷调查在我国大肠癌筛查中的采用，补充了当前基层卫生服务个人病史挡案的不足，筛选出了大肠癌高危人群，同时面对面的提问解答对受筛群众起到了一定的健康教育作用。

　　补充内容》》如何通过问卷调查初步判断结直肠癌高危人群？

　　结直肠癌风险评估问卷的阳性判断标准，符合以下任何一项或以上者，阳性者列为高危人群：

　　①一级亲属有结直肠癌史；

　　②本人有癌症史(任何恶性肿瘤病史)；

　　③本人有肠道息肉史；

　　④同时具有以下两项及两项以上者：慢性便秘、慢性腹泻、黏液血便、不良生活事件史、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆道疾病史或胆囊切除。慢性腹泻指近2年来腹泻累计持续超过3个月，每次发作持续时间在1周以上。慢性便秘指近2年来便秘每年在2个月。不良生活事件史须发生在近20年内，并在事件发生后对调查对象造成较大精神创伤或痛苦。