结直肠癌如何筛查？

　　结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，其发病率在我国恶性肿瘤中位居第五。结直肠癌病因不明，但大多由良性腺瘤发展而来，即遵从“息肉、腺瘤、癌”的次序发生发展。此外，虽然多数患者为散发，亦有15%患者有遗传基础。在有家族性腺瘤性息肉病（familialadenomatouspolyposis，FAP）和遗传性非息肉病性结肠癌（hereditarynonpolyposiscoloncancer，HNPCC）史的家庭中，与患者有血缘关系的亲属是患结直肠癌的高危人群，其发生结直肠癌的风险也升高。这些结果提示，只要有足够的重视和可靠的方法，结直肠癌是可以早期发现的。此外，随着内镜技术的进步，电子肠镜在筛查的同时，还可以切除癌前病变，预防结直肠癌的发生。因此，有助于早期发现腺瘤和癌的筛查工作引起大家的关注。研究表明，通过筛查能早期发现并治疗结直肠癌，可以降低15%死亡率，因为早期结直肠癌治疗方法多，预后好。

　　一、结直肠癌筛查方法

　　1．大便潜血试验

　　大便潜血试验（fecaloccultbloodtest，FOBT）是目前应用最为广泛的结直肠癌筛查方法，采用FOBT进行结直肠癌的筛查能够使结直肠癌的死亡率降低15%-33%。筛查发现的结直肠病变多为Dukes’A或B期，这部分患者经治疗后预后较好，这是筛查降低结直肠癌死亡率的主要原因。FOBT不仅可以发现早期的结直肠癌，而且还可以发现一些腺瘤等癌前病变，因此FOBT筛查还可以降低结直肠癌的发病率。郑树等创立了免疫法便潜血试验结合个体危险隶属度函数（attributivedegreevalue，AD值）为初筛手段，纤维结肠镜为复筛的序贯筛栓方案，1989年以浙江嘉善县30岁以上者作为目标人群（共19.22万人）进行结直肠癌筛查，随访8年，结果筛检人群结直肠癌的累积死亡率下降了15%，其中直肠癌下降达31%。

　　尽管FOBT简便、安全、经济，并且在结直肠癌普查中取了明显的成功，但是一些医生仍保留怀疑态度，主要原因是FOBT缺乏一定的准确性。高的假阳性率可使一些人接受不必要的结肠镜检查。更重要的是，假仍性结果将使一些有结直肠病变的患者错误认为自己是健康的，延迟进行一些更为适当的诊断检查。FOBT不能像结肠镜那样能够区分息肉或癌，只能作出疑似诊断。此外，FOBT不被推荐用于结直肠癌高危个体的普查，如具有较强的肿瘤家族史的个体或具有结直肠炎性疾病的病人，对这些人应该使用结肠应该使用结肠镜进行监测。

　　2．乙状结肠镜检查

　　乙状结肠镜可以直视结直肠的下半部分，包括直肠、乙状结肠和降结肠。由于FOBT的局限性，乙状结肠镜检查被推荐作为结直肠肿瘤的一种筛查手段。由于是内镜检查，可以直接观察到息肉样病变并给予摘除，对远端结直肠肿瘤检测的敏感性和特异性在95%以上。然而乙状结肠镜是一种侵袭性的检查方法，常使人有不适感，并且不能够观察到近端结肠的病变情况，而结直肠肿瘤约有30%发生在近端结肠，且具有增加的趋势。

　　尽管乙状结肠镜检查存在一定的局限性，但是2个病例一对照研究结果显示，既往10年中至少进行过一次乙状结肠镜检查的个体死于结直肠肿瘤的危险性比没有进行过乙状结肠镜检查的个体降低了70%-80%。在另外一项研究中，16818名患者在乙状结肠镜下行息肉切除术后平均随访14年，发现息肉完全摘除的个体随后发生结直肠癌的危险性约是一般人群1/2。这些结果进一步支持乙状结肠镜通过去除结肠癌前病变，从而的降低结直肠肿瘤的发病率和死亡率方面可能具有一定的作用。

　　3．全结肠镜检查

　　全结肠镜检查（colonoscpy）作为结直肠癌的普查手段来预防结直肠癌的发生和死亡目前还没有随机对照研究，一些间接的证据显示全结肠镜检查是有效的。全结肠镜检查在对对大腺瘤的检出的敏感性上比乙状结肠镜或乙状结肠镜加FOBT更高。使用结肠镜进行普查所面临的主要问题是成本较高、病人有明显的不舒适感和出现并发症（如肠穿孔）的风险较大（约2/1000）。而且，全结肠镜检查需要一定的技术水平。比乙状结肠镜检查难掌握。基于上述原因，一些学者认为结肠镜检查不适合作为大规模人群的一种普查方法，可作为高危人群普查的一种选择性手段。

　　4．气钡双对比钡灌肠

　　单对比钡灌肠（bariumenema）对结直肠息肉的诊断价值有限，而双对比钡灌肠技术则有了明显的进步，被认为是结直肠癌普查的一种方法，气钡双对比钡灌肠与结肠镜检查相似，需要进行肠道准备，检查是安全的，极少发生穿孔，各种并发症发生的可能性约为1/10000。气钡双对比钡灌肠发现的息肉状病变需要结肠镜检查进行验证，并钳取标本进行活检。气钡双对比灌肠检查能够检查出大多数进展期腺瘤和癌，但对息肉检测上不如内镜检查敏感，因此尽管结直肠气钡双对比造影对小或中等大小的息肉检查有较低敏感性，但这并不意味着气钡双对比钡灌肠检查是一种无效的筛查方法。

　　5．仿真结肠镜（virtualcolonoscopy）

　　是一种能够观察到结肠黏膜情况的新的放射诊断技术。Fenlon等研究显示，仿真结肠镜对结肠癌的检出率为100%，对>1cm的息肉检出率为91%，对6mm-9mm的息肉检出率为82%，对<5mm的息肉检出率为55%。仿真内镜的结果各家报道差异较大，这不仅与使用机器的软件的硬件有关系，还与肠道准备的充分与否，以及影像学医师的经验有重要的关系。仿真结肠镜是结直肠癌普查的一种有前景的技术，但是还存在一些实际困难，如费用较高，而且结果需要有经验的放射学家来分析，因此在成为普查方法时还需要进一步的临床研究。

　　6．粪便DNA检测

　　检测粪便中基因突变体及其表达产物具有可行性和实用性，且取材方便，依从性好，尤其是聚合酶链反应（polymerasechainreactionPCR）技术的应用使检测的敏感性大幅度提高，克服了大便潜血试验的一些缺点，为结直肠癌的普查开辟了新的途径。散发性结直肠癌突变的基因主要包括APC（adenomatouspolyposiscoli）、K-ras、p53、DCC（deletedincoloncancer）、MSI（microsatelliteinstability）等。

　　二、我国的结直肠癌筛查方案

　　1、筛查人群的确立：由于我国人口众多，筛查应以高危人群为主体。高危因素包括遗传易感因素、环境因素个人史以及癌前症状（慢性便秘、腹泻、粘液血便和阑尾炎病史）等。

　　2、筛查方法：①大便潜血试验是易被接受的方法，但易出现漏诊，尤其是对早期患者；②肠镜检测应该是筛查的金标准，除资源的支持外，尚需有受检者的配合以及肠镜检查的专业人员；③气钡灌肠或螺旋CT模拟肠镜检查往往易被不适应肠镜检查者接受，但该方法缺乏病理检查；④粪便DNA检测，其敏感性和特异性仍值得进一步研究。

　　3、筛查步骤：以问卷初筛高危人群，进而对高危人群进行肠镜精筛，具体方案如下：年龄≥40岁，具有以下一项者可视为高危患者：①免疫法粪便隐血试验阳性；②一级亲属有结直肠癌病史；③本人有癌症史或肠息肉史；④同时具有以下两项及两项以上者；慢性便秘、慢性腹泻、粘液血便，不良生活事件史以慢性阑尾炎史。

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