滋养细胞肿瘤的症状 滋养细胞肿瘤病因

　　滋养细胞肿瘤(trophoblastictumor)，又称“滋养细胞疾病(trophoblasticdisease)”，是指胚胎的滋养细胞发生恶变而形成的肿瘤。最早分为两种，一种良性的称“葡萄胎(hydatidiformmole)”，另一种恶性的称“绒毛膜上皮癌(chorioepithelioma)”。

　　滋养细胞所产生的绒毛膜促性腺激素(HCG)是滋养细胞肿瘤理想的肿瘤标记物，对该类肿瘤的诊断和治疗都具有特殊意义。预防葡萄胎后恶变，目前的关键是做好随访工作，因为通过随访能对发生恶变的病例做到早期发现，早期诊断和早期治疗，仍可以做到减少恶变造成的危害性。

　　常见症状

　　1.葡萄胎是一种良性的滋养细胞肿瘤，故又称“良性葡萄胎(benignmole)”，如前所述，葡萄胎有完全性和部分性两种；临床所见以完全性葡萄胎为多，部分性较少见，过去认为，部分性葡萄胎继续发展即成为完全性葡萄胎，两者是发展程度上的差异，近代细胞染色体研究证实，两者是不同性质的疾病。

　　(1)临床症状：良性葡萄胎的症状常和妊娠相似，有闭经和妊娠反应，但妊娠反应常比正常妊娠早而明显，闭经6～8周即开始出现不规则阴道流血，最初出血量少，呈暗红色，时出时止，逐渐增多，连绵不断，因而病人常出现不同程度的贫血，当葡萄胎要自行排出时(常在妊娠4个月左右)，可发生大出血，处理不及时，可导致病人休克，甚至死亡，在排出血液中，有时可见杂有透明的葡萄样物，如有发现则对诊断帮助很大。

　　在约10%病人中，除妊娠剧吐外，还可出现蛋白尿，水肿，高血压等妊娠期高血压疾病，甚至可出现子痫症状，发生抽搐和昏迷，也有发生心功衰竭，因正常妊娠很少在妊娠20周前出现妊娠期高血压疾病，如有发生应即怀疑为葡萄胎，有时病人也可有心慌气短，过去认为是合并心脏病，近年来知道是由于HCG增加导致甲状腺功能亢进，在葡萄胎中腹痛并不常见，即使有也属急性腹痛，主要发生于初孕妇子宫异常增大者，但葡萄胎将排出时，可因子宫收缩而有阵发性腹痛，此时常伴有出血增多现象，不在排出时有急性腹痛，应考虑并发症发生，葡萄胎病人肺无明显转移，但有咯血，葡萄胎排出后咯血立即消失，过去认为无重要意义，但长期随访结果具有咯血史者，将来恶变机会增加很多，应予重视，由于长期阴道流血，子宫内常有轻度感染，因而病人可出现低热和白细胞升高。

　　部分性葡萄胎的临床症状和早期流产相似。

　　(2)临床体征：在妇科检查时，葡萄胎子宫常比相应月份子宫为大(约占50%)，但葡萄胎在早期时，往往增大不明显，为此，不能单纯以子宫是否异常增大作为诊断葡萄胎的依据，如有异常增大，有助于葡萄胎的诊断，反之，不能除外葡萄胎的可能，除子宫增大，检查时还可发现子宫比正常妊娠子宫下段宽而软，易因激惹而收缩，同时子宫即使已有4～5个月妊娠大小，仍不能听到胎心，胎动或摸到胎肢，近来，由于A，B超声设备的更新技术人员检查经验的积累，病人就诊时间提前等因素，使确诊葡萄胎的时间大大提前，大多数患者于妊娠早期(8～10周)就能明确诊断。

　　在子宫一侧或两侧常可摸卵巢黄素化囊肿(lutinizcngcyctofovany)，但如黄素化囊肿较小或隐藏在子宫后则不易摸到，黄素化囊肿易发生扭转，破溃时也可引起腹内出血，或导致腹水。

　　部分性葡萄胎子宫常不见明显增大，黄素化囊肿也较少见。

　　(3)胎儿情况：在完全性葡萄胎中，一般找不到胚胎或胎儿和胎盘等组织，在部分性葡萄胎中，则可见到发育不良的胚胎及胎盘等组织，在双胎妊娠中，偶可见一胎已变为葡萄胎，而另一胎为正常胎儿或死亡胎儿受压而成一纸样胎儿(fetuspapyraceus)，正常胎儿也有出生存活的。

　　(4)残余葡萄胎：葡萄胎排出不净，部分葡萄胎组织残存宫内，可使子宫持续少量出血，子宫复归欠佳，血或尿内HCG测定持续阳性，但如再次刮宫，将残存葡萄胎组织刮净，所有症状和体征均迅速消失，HCG即转正常，这种情况称“残存葡萄胎(residualmole)”，一般无严重后果，但由于长期流血，也易发生宫内感染，处理也应极为小心。

　　(5)持续性葡萄胎和恶变：如上述情况经再次刮宫，仍未见症状和体征好转，血或尿内HCG持续3个月仍阳性，不降，则称为“持续性葡萄胎(persistentmole)”，部分持续性葡萄胎虽过一定时期，可自行转为正常，但我国情况多数在不久后即出现血或尿内HCG含量上升或出肺或阴道转移，则明确已发生恶变，应及时处理，根据北京协和医院统计，良性葡萄胎恶变率为14.5%，和国外报道恶变率相近，40岁以上妇女恶变机会将更高。

　　(6)转移问题：有人认为，良性葡萄胎也能发生阴道或肺转移，部分病人在葡萄胎排出后转移可自行消失，但这种情况比较少见，论证依据也不足，有的病例转移暂时“消失”不久又复出现，就成为侵蚀性葡萄胎，这些情况事前很难预料，因之，如有转移应按恶性处理，似对病人较为有利。

　　(7)重复性葡萄胎：一次葡萄胎之后，再次妊娠又为葡萄胎并不少见，称“重复性葡萄胎(repeatmole或recurrentmole)”，文献报道发病率为葡萄胎病人的2%～4%，国外报道最多有连续达10多次者，但资料不可靠，根据北京协和医院统计，葡萄胎病人发生率为3.7%其中3例连续3次，7例连续2次，另外笔者在院外曾见到4例连续5次，其中有的中间有足月分娩或流产，再次葡萄胎恶变机会并不增加，甚至还较少，原因不明，山东省临沂地区报道一家姊妹3人均连续有3～4次葡萄胎，国外也报道2例，家谱分析，葡萄胎的发生有家族性，问题可能在女方。

　　(8)死亡率：自输血术和抗生素药物发明以及刮宫时改用吸宫术后，上述前3项的并发症已显见减少，但仍偶见急性肺栓塞和肺源性心脏衰竭的报道，前者发生主要是用了缩宫素(催产素)或前列腺素引产或为减少刮宫时出血，在刮宫时宫口未开，过早应用上述两素以加强子宫收缩，迫使小葡萄珠进入子宫壁血窦中去，引流而至肺，阻断在肺小动脉中，应引以为戒。

　　2.侵蚀性葡萄胎多继发于葡萄胎之后，也有报道在葡萄胎排出之前，已有侵蚀子宫肌层或发生远处转移，同时，认为这是原发的侵蚀性葡萄胎，事实上，这些病例多发生于未及时清宫的晚期葡萄胎，仍属葡萄胎发生恶变，侵蚀性葡萄胎原发于子宫的病灶切除后，有时转移灶可自行消失，但不多见，有的暂时消失后，在一定时间又再出现，这些变化事前很难预测，因此，凡出现转移者均应及时治疗，不要等待自然消失，将贻误治疗的机会，有时子宫原发灶亦可自行消失，但转移灶继续发展仍可导致病人死亡。

　　侵蚀性葡萄胎虽有一定恶性，但恶性程度不高，在应用有效化疗药物治疗前，单纯子宫切除，死亡率均为25%，采用化疗后，可以做到无死亡。

　　(1)临床症状：侵蚀性葡萄胎主要临床表现常是在葡萄胎排出后，阴道持续不规则出血，血或尿内HCG含量持续不正常或一度正常又转不正常，胸部X线摄片或肺CT可见肺内有小圆形阴影，如有阴道转移，则可见有紫蓝色结节。

　　自葡萄胎恶变为侵蚀性葡萄胎，相隔时间不一，有如上述的在葡萄胎排出前已变恶性，也有如前节所述的葡萄胎排出后只是血或尿内HCG，持续不下降，所谓“持续性葡萄胎”，经过一定时候再出现转移的，有的病例在葡萄胎排出后可先有几次正常月经，然后出现闭经，再发生阴道出血和(或)转移，临床上常误把这次闭经认为是再次妊娠，也有在葡萄胎排出后，月经转正常并再流产或甚至足月产1次，以后出现恶性变(常是绒癌)，这时很难区分这恶变是继发于葡萄胎或最近的这次流产或足月产，总之，葡萄胎发生恶变时间是长短不一，潜伏期是多变多样的。

　　侵蚀性葡萄胎侵蚀子宫肌层，穿破浆膜，可引起腹内出血，发生急性腹痛，但更多见的是葡萄胎在即将穿破浆膜时，大网膜常先移行过来，黏附于出血处，出血缓慢，只在大网膜中形成血肿，病人只有感觉轻微腹痛，如侵蚀性葡萄胎侵入阔韧带内，则在阔韧带可形成巨大肿物。

　　侵蚀性葡萄胎如绒癌一样，很早就可以发生转移，但常见于阴道和肺，偶见于脑，其他脏器转移则少见，原因不明，阴道转移如破溃可出现阴道大出血，肺转移也可使病人有咯血，但转移一般并不广泛，很少出现胸痛或气短，如有出现，应注意心脏是否有右心衰竭问题，发生脑转移病人可出现一些神经性症状，甚至抽搐或昏迷，因此，侵蚀性葡萄胎临床表现，比良性葡萄胎更为复杂。

　　(2)妇科检查：侵蚀性葡萄胎病人子宫常有增大，其大小常和宫壁病变大小有关，但也有子宫内病变不大，而子宫异常增大的，这可能是由于大量雌激素刺激，子宫肌层增厚所致，子宫上病灶如已接近于浆膜面达一定大小时，可触到该处子宫向外突出，质软且有压痛，检查不慎可导致急性破溃出血，故宜慎行。

　　滋养细胞肿瘤病因

　　营养不良因素（15%）：

　　实验动物中缺乏叶酸可致胚胎死亡，推测母体缺乏叶酸可能和滋养细胞肿瘤的发生有关，特别在胚胎血管形成期(受孕后13～21天)，如营养物质中缺乏叶酸和组胺酸，会影响胸腺嘧啶的合成，从而导致胎盘绒毛的血管缺乏以及胚胎坏死，葡萄胎的绒毛基本病理改变也符合此点，从葡萄胎的地理分布看，葡萄胎及滋养细胞肿瘤高发于以大米和蔬菜为主食的居民中，因食品烹煮过久，破坏和丢失大量蛋白质，维生素和叶酸，国外学者也证实滋养细胞疾病患者血清中叶酸活力很低，也有报道葡萄胎者尿素，肌酐浓度较对照组明显升高，血浆白蛋白和总蛋白明显降低，认为上述发现系饮食不当和分解代谢异常所致。

　　病毒感染（10%）：

　　有报道认为葡萄胎与病毒感染有关，20世纪50年代Ruyck曾报道在葡萄胎和绒癌组织中分离出一种滤过性病毒，称为“亲绒毛病毒”，并认为这种病毒是导致滋养细胞肿瘤的原因，但迄今30余年，未再有人证实这种病毒的存在，20世纪60年代有作者通过电子显微镜检查滋养细胞肿瘤标本，见到一些细胞浆内的包涵体，类似实验性白血病中见到的病毒颗粒，因此提出滋养细胞肿瘤由滤过性病毒诱致的看法，但也有异议。

　　内分泌失调（5%）：

　　WHO综合报告，15～20岁组葡萄胎发生率较20～35岁组为高，40岁以上发病的危险性增加，50岁以上妊娠后发生葡萄胎的危险性将是20～35岁者的200倍，此时期都为卵巢功能尚不完全稳定或已逐渐衰退特点，故联想到滋养细胞肿瘤是否与卵巢内分泌功能密切有关，卵巢功能紊乱是否与产生的卵子不健全有关，动物实验证明，怀孕早期切除卵巢，可使胎盘产生水泡样变性，因而认为雌激素不足可能是引起葡萄胎的原因之一，临床上见到停服口服避孕药的妇女，若在短期内妊娠后再流产者，常可见绒毛有水泡样变性，提示绒毛变性与卵巢内分泌不平衡有关。

　　种族因素（2%）：

　　葡萄胎多见于亚洲各国，特别是东南亚一带更为多见，有人认为可能与种族有关，但种族问题与环境，气候，饮食习惯，水源，传染病，动物媒介等因素相关，夏威夷的不同种族妇女中滋养细胞疾病的发病率，东方人(包括日本，中国，菲律宾)占该地居民的49%，但占该地区滋养细胞肿瘤发病人数的72%，而占人口30%的白种人，发病占14%，夏威夷人占人口不到20%，占发病的9%。

　　细胞遗传异常因素（3%）：

　　葡萄胎的细胞遗传学研究已积累了大量资料，对探讨其发生有重要的临床价值和理论意义，对染色质和染色体研究，发现绝大多数葡萄胎的滋养细胞均为性染色质阳性，性染色质在人胚胎的第11天的滋养细胞中出现，可存在于人的一生，在人的女性间质细胞中显示出两个性染色体的一个，在分裂期间可以染色的，因此在低倍显微镜下可以看见，1957年由Park发现性染色质阳性占优势，大部分葡萄胎显示为女性，后来分别有许多作者先后证实，虽然阳性和阴性的比例不一，但总是以染色质阳性者占优势。

　　免疫因素（5%）：

　　有关HLA问题：对孕妇来说，胎盘是一种不被排斥的异体移植物，胚胎和妊娠滋养细胞肿瘤均有部分来自父方成分，因此，理论上讲在母体内生长，如同异体移植一样，会引起母体的免疫排斥，胚胎之所以不被斥，系绒毛外层有一种缓冲物质，能阻止移植物抗原进入母体，因而不引起母体淋巴细胞反应，已知正常胎盘有人淋巴细胞抗原(HLA)，即完整胎盘所含有的细胞均可能表现有HLA抗原，至于滋养细胞是否表达HLA意见尚不一致，不知滋养细胞，绒毛间质细胞或间质血管中胎儿淋巴细胞中的哪一种成分所含有，少数葡萄胎含抗父系HLA抗原的特异性抗体，由于葡萄胎的绒毛缺乏间质血管，故胎儿淋巴细胞引起母体形成抗HLA抗体可以排除，但绒毛间质可通过胎盘完整性的破坏，直接与母体接触，仍有可能引起抗体产生，所以还不能得出结论，究竟是葡萄胎滋养细胞抑或间质细胞在母体中致免疫。

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