乳腺癌术后照射靶区勾画指南

　　近年，欧洲放射肿瘤学学会(EuropeanSocietyofRadiotherapy&Oncology,ESTRO)[1]、比利时[2]和丹麦[3]均发布了乳腺癌靶区勾画指南。这些指南不再基于传统照射野的骨性标记来勾画靶区，而是参照乳腺癌局部区域的血管解剖定义其区域淋巴结靶区边界，具有重复性好、靶区小而精、个体化更明确、可更好地保护肱骨头等优点。由于上述指南基本相似，本文一并介绍以期为国内乳腺癌的放射治疗提供参考标准。

　　已有的循证医学证据表明早期乳腺癌的术后辅助放疗可降低局部复发的风险、提高总生存率[4]。近10年来，乳腺癌的术后照射技术由传统的二维?(2-dimensional,2D)照射演进到目前比较常用的三维(3-dimensional,3D)照射技术如正向或逆向调强放疗(intensity-modulatedradiotherapy,IMRT)技术。基于骨性标记设计照射野的2D放疗技术很难得到个体化的照射野设计，其主要原因在于软组织如心脏等重要器官显示不佳。3D照射如IMRT使得所设计的照射野和靶区形状一致、临床靶区(clinicaltargetvolume,CTV)和危及器官(organatrisk,OAR)之间剂量梯度合理、给予的照射剂量分布更为均匀,从而减少照射的不良反应、提高患者的美容功能和生活质量。

　　1乳腺癌3D照射理论上的优势和技术上的复杂性

　　3D照射须有严格的质量控制体系,其中靶区勾画是放疗质控体系中最薄弱的环节。乳腺癌术后照射靶区包括区域淋巴结、乳腺和胸壁,多个研究[5,6]表明不同研究者对乳腺癌的照射靶区勾画存在较大的差异。使用明确而统一的靶区和OAR的勾画指南有助于减小这种勾画差异。尽管目前有数个关于乳腺癌照射靶区和OAR勾画指南或图谱[3,7]，实际应用后其照射体积较以前的2D照射技术时更大,其部分原因在于乳腺癌的靶区勾画仍是基于以前2D照射时所用的骨性标记,且在所定义靶区外还要外放适当的边界生成计划靶区(planningtargetvolume,PTV)。有临床研究结果表明乳腺癌的区域复发均在照射野内,且沿着相应的静脉分布,在锁骨下动脉弓和环状软骨之间的区域基本上无淋巴结失败发生[8]。因此,增大照射靶区的临床理由不充足,且必将导致OAR接受不必要的较高照射剂量。近几年来,全身化疗的使用频率增加也可能导致放疗相关的并发症风险增大。此外,不准确的靶区勾画将作为系统误差,在随后的照射计划执行过程中,会影响所给予的照射剂量的分布。靶区勾画的指南须清楚明确、有充分的临床合理性、不同医师所勾画的靶区具有很好的重复性,因此,有必要对乳腺癌的照射靶区勾画进行更新。

　　2早期乳腺癌术后照射靶区勾画实例

　　自2009年来每年举行ESTRO乳腺癌的多学科综合治疗培训课程及自2011年来建立了多功能在线继续教育平台,提供多种恶性肿瘤包括乳腺癌的靶区勾画练习平台。充分结合ESTRO培训课程和网络勾画平台上不同学员实际勾画的靶区、多个国家乳腺癌放射肿瘤学专家多次讨论并进行适当的修改；所有修改的前提条件是与2D放疗技术相比,保证新的指南不会额外增加照射体积。如锁骨上区域的解剖边界为静脉周围5mm,颈动脉不包括在照射靶区内,颈静脉不需要外放边界。其主要原因在于这些区域的复发概率极小、且均在高剂量照射区域内。

　　本指南的勾画实例是来自于2个典型的早期乳腺癌患者,分别接受过保乳手术和乳腺癌改良根治术。在进行模拟定位时,患者采用仰卧位、乳腺托架固定(其托架板倾斜12°～15°、双上肢外展约120°、头置正中且稍微过仰以避免下颈部皮肤发生皱褶。在CT扫描前,在乳腺周围放置两圈金属线(内圈为可触及或可见的乳腺组织CTV、外圈为暂定的照射野边界),不需要增强扫描,扫描层厚为2.5mm。对靶区的命名也作了相对统一的规定：在CTV后分别加n和p代表淋巴结区域和术后原发肿瘤体积。将腋窝淋巴结分为1～3区,锁骨上淋巴结区命名为4区,内乳淋巴结区为IMN;乳腺癌术后照射靶区包括保乳术后的乳腺(CTVp_breast)或改良根治术后的胸壁(CTVp_thoracicwall)。不同CTVn和CTVp的边界定义。

　　乳腺癌术后患者不同淋巴结区临床靶区、

　　乳腺和胸壁的解剖边界定义

　　在上述各个靶区中，CTVn_L1受到腋窝清扫术或前哨淋巴结活检术疤痕的影响，通常需要将手术疤痕包括在内。CTVn_L2的上界需包括腋动脉，考虑到部分容积效应最好在腋动脉上外放1个CT轴位层面。CTVn_L3通常称为锁骨下区域，而CTVn_L4为锁骨上区。需要强调的是乳腺癌锁骨上区与头颈部肿瘤的锁骨上区定义完全不同，反映乳腺癌淋巴引流模式的连续性。CTVn_L4的上界为锁骨下动脉弓,在冠状位CT图像上更容易确定其上界。CTVn_IMN为内乳淋巴链区域，通常沿内乳血管伴行,其静脉回流到头臂静脉,其相应动脉是锁骨下动脉的分支,在头侧方向通常只有内乳动脉,其周围外放5mm即为CTVn_IMN的上部分。胸肌间淋巴结也称为Rotter淋巴结,位于胸大、小肌之间。

　　CTVp_breast通常包括乳腺整个腺体组织，尽管在CT扫描前放置金属标识有助于靶区勾画，但这并不真正代表CTVp_breast。在T4b～T4d的患者中需外加补偿膜以保证皮肤的照射剂量，其腹侧界不能在皮肤表面下5mm。CTVp_breast上界通常不超过胸锁关节(没有严格的标准)；即使在不增强的部分CT图像上也可见从胸廓内血管分支的内乳动脉，为了减少CTVp向内侧过度勾画，CTVp一般不超过内乳动脉；同样乳腺外侧也可通过胸外侧动脉的位置来辅助判断。在乳腺癌改良根治术后的患者中，根据对侧乳腺的位置放置金属标识，手术切口疤痕也需明确标识。在丹麦[3]，推荐手术切口瘢痕头脚方向的6cm区域内放置3mm厚的补偿膜以保证皮肤的照射剂量。身材较瘦的患者如将CTVp_thoracicwall的前界设定在皮肤表面下5mm，可能无法勾画出CTVp_thoracicwall，在这种情况下需要用5mm的补偿膜，CTVp_thoracicwall的前界应为皮肤表面。除了T4a和T4c患者，通常不将胸大肌和肋骨包括在靶区内。在完成所有靶区勾画后须用三维整体显示的方式检查，以保证所有的靶区具有较好的连续性。

　　3ESTRO乳腺癌靶区勾画指南存在的问题

　　本ESTRO乳腺癌靶区勾画指南还特别强调了以下问题：(1)尽管本指南是基于早期乳腺癌患者,局部晚期乳腺癌需要更个体化的靶区,可参考本指南勾画靶区。(2)由于淋巴结基本上沿着大血管特别是大静脉分布,因此勾画靶区时边界主要参考是静脉而不是骨性解剖标记。在CT扫描的头脚方向存在部分容积效应，推荐扫描的最大层厚<2～3mm,完成靶区勾画后在头脚方向各外放1层。(3)与以前的指南相比,本指南的背侧界明显向腹侧方向移动,主要原因包括：①在常规切线照射时CTVn_L1和CTVn_L2的背侧部分照射剂量通常达不到相应的处方剂量,即便在这种情况下该区域的复发率极低；②背侧界过于靠近背侧将增加肺接受高剂量照射的体积。(4)CTVn_L4即锁骨上区域的上界为锁骨下动脉弓上缘，其主要理由是锁骨上区域复发的部位主要位于锁骨上缘和胸锁乳突肌后缘之间的区域[8]。但是如果CTVn_L3有病理学证实的阳性淋巴结,则其CTVn_L4的上界可向头侧方向移动1～2cm,即参考头颈部癌的颈部淋巴结分区的界限[9]。(5)CTVn_IMN的背侧界是胸锁关节,由于其深度关系在常规照射时CTVn_IMN的头侧部分其腹侧和背侧部分所接收的照射剂量分别仅为处方剂量的80%～100%和10%～20%，背侧的区域未包括在照射野中,且这个区域临床复发率极低。如果完全包括则同侧肺的照射剂量可能会明显增加。此外,CTVn_IMN头背侧的区域是否需要包括在靶区中的临床意义尚不十分清楚,内乳静脉回流到同侧头臂静脉(位于相应的动脉下1～2cm),在这个小区域内可能没有淋巴结分布。有指南认为CTVn_IMN的下界只需包括第1~3肋间隙的淋巴结区域，如果乳腺原发灶位于内下象限，根据患者个体的解剖结构特点可将下界移至第4肋间隙下缘。(6)目前临床常规不要求所有的患者接受CT增强扫描，但是必须以在靶区勾画者对局部区域的解剖结构十分清楚为基础。基于新的靶区勾画指南所勾画的CTV仍需外放一定的边界作为PTV，这个边界的大小在各个单位应有所不同；在评价照射计划时需权衡正常组织的剂量限制条件和实际剂量的分布，在某些失败风险较低的区域其CTV或PTV的照射剂量不足是可接受的。