直肠癌能否保肛的决定因素

　　腹部永久性结肠造口是传统直肠癌根治性切除术后留给病员最大的苦恼，甚至成为很多患者不敢面对现实、及时就医治疗的主要原因。很多直肠癌患者看门诊的时候，包括家属在内第一个问题往往是：我能不能保肛？这个问题是一个患者及其家属最关心的关于生活质量的问题。但对于医生来说，也是一个难以回答的问题。

　　直肠癌是国人常见的恶性肿瘤，与西方人比较有三个流行病学特点：①直肠癌比结肠癌发病率高，大约占60%；②低位直肠癌（位于腹膜返折以下）占所有直肠癌的60%—75%；③青年人（≤30岁）比率高，占10%—15%。因为低位直肠癌都能经肛门触摸到，所以临床诊断不难。

　　直肠癌的手术有如下几种方法：

　　①经肛门局部切除，主要适合早期、分化程度（恶性度）比较好、肿瘤小于2.5厘米及年老体弱不适合做更复杂手术的患者；②腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术），原则上适合腹膜返折以下的低位直肠癌。切除范围包括全部直肠及其系膜、肠系膜下血管及其区域淋巴、肛提肌、坐骨直肠窝内的脂肪、肛管及肛门周围3—5厘米的皮下组织和肛门括约肌，于左下腹做永久性结肠造瘘；③经腹直肠癌切除术（直肠低位前切除术，Dixon手术），适合距离齿状线5厘米以上的直肠癌。这个手术能为患者保留肛门，是目前应用最多的手术方式；④经服直肠癌切除、近端造瘘、远端封闭手术（Hartmann手术），适合合并急性肠梗阻的直肠癌患者和因全身一般情况很差不能耐受Miles手术的患者。

　　无论哪种手术方式，直肠癌与其他的癌症一样，其外科治疗应该实施根治术。直肠癌的根治术包括以下四方面的原则：①充分切除原发灶。与其他肿瘤一样，在进行手术时必须将其原发灶充分切除。由于直肠癌位于狭小的骨盆腔内，与前列腺、膀胱（男性）或子宫、阴道相邻，一旦肿瘤过大、病期较晚时，很容易侵犯这些器官。此时有必要根据病人的实际情况，尽量选择联合切除，可以获得良好的疗效；②合理清扫淋巴结。淋巴转移是直肠癌主要的扩散途径之一，如淋巴结清扫不合理，将会影响生存率；③直肠系膜全切除术（TME），这是减少术后局部复发率的关键；④保留盆腔植物神经，以减少术后排尿及性功能障碍。一个理想的直肠癌根治术应从肿瘤生物学特性、复发转移规律及术后功能的恢复等情况，即应从术后的生存期限及生存质量两方面全面考虑。为此患者和医生都需充分认识上述四项原则。

　　对于一个具体的低位直肠癌患者，是否适合保留肛门的手术，主要取决于患者的全身情况、肿瘤分期和分化程度、局部浸润和转移范围、肿瘤下缘距肛门距离及患者术前的肛门功能等综合因素判定。一般情况下，在直肠完全游离后，肛提肌未受肿瘤侵犯者可行保肛手术，因为直肠癌远端肠管切除长度只要大于2cm即能达到根治的目的。但也有研究证实，直肠癌远端肠管切除长度只要不少于1cm也能达到肿瘤根治的目的。还有许多研究显示，在术前联合应用新辅助治疗（术前放化疗）可使肿瘤缩小和降期，有利于提高保肛手术成功率，降低局部复发率，且对生存期无不利影响。对于无条件行低位前切除术的患者，常选作Parks结肠肛管吻合术或改良Bacon式结肠拉出吻合术。对于部分早期低位直肠癌，行括约肌间切除（ISR）手术也能保留肛门。对于低位直肠癌保留肛门后发生的“直肠前切除术后综合征”，即有的患者表现为术后大便次数增多、排便不规律、腹泻、便秘、排便困难、肛门溢液和湿疹等，也直接影响患者的生活质量，因此术前肛门功能较差的老年患者，保留肛门也需要慎重。

　　任何为保肛而放弃根治原则都是错误的，反之，只考虑根治而任意牺牲肛门也是不应该的。我们经过多年的大量临床实践，积累了丰富的直肠癌手术经验，总结出一套切实可行的低位直肠癌保肛手术技术和经验，对80%以上的低位直肠癌，根据患者的实际情况，均能给患者实施保肛手术。