胃癌术后胃瘫发生的影响因素分析

　　术后胃瘫(postsurgicalgastricparalysis，PGS)为胃癌术后常见并发症之一，其发生率为0.3%～10%，部分研究显示其发生率超过10%[1]。既往研究显示，术前幽门梗阻、吻合方式、术前营养不良、术后腹腔感染及围手术期血糖增高是PGS发生的高危因素，而年龄、贫血、术后镇痛泵、手术时间和术中出血量等因素对PGS发生的影响存在争议[2，3]。本研究中，我们分析了684例原发性胃癌患者PGS的发生情况，探讨胃癌患者PGS发生的影响因素。

　　资料与方法

　　1．入组标准：

　　(1)择期行胃癌手术患者；(2)年龄20～80岁；(3)手术釆用腰硬联合麻醉或全身麻醉；(4)无合并其他脏器的严重疾病；(5)术前近期未使用过影响胃肠蠕动的药物。

　　2．排除标准：

　　(1)合并心脑血管、肝、肾及造血系统等严重疾病者，精神病患者；(2)无手术指征或不能耐受手术者；(3)术前近期使用过影响胃肠蠕动的药物；(4)胃体癌或全胃切除患者。

　　3．临床资料：

　　2010年1月1日至2014年12月31日间在泰安市肿瘤防治院和泰山医学院附属医院行胃癌手术患者684例。所有患者术前经病理确诊为原发性胃癌或贲门癌。其中男475例，女209例；年龄38～77岁，平均年龄59.9岁。贲门及胃底癌206例，胃窦癌478例。近端根治性胃大部切除＋D2淋巴结清扫术206例，远端根治性胃大部切除术＋D2淋巴结清扫术478例。食管残胃吻合术206例，毕Ⅰ式吻合术311例，毕Ⅱ式吻合术99例，毕Ⅱ＋Roux－en－y式吻合术68例。

　　4．诊断标准：

　　目前，国外诊断PGS的金标准是胃排空闪烁扫描术[4]，但仍处于实验研究阶段，尚未形成临床统一规范。目前，国内PGS的诊断标准为：(1)经检查提示无胃流出道机械性梗阻，但存在胃潴留；(2)胃引流量>800ml/d，持续时间>10d；(3)无明显水、电解质平衡紊乱；(4)无引起胃瘫的基础性疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退等；(5)未应用影响平滑肌收缩的药物，如吗啡等[5]。

　　5．治疗及对症处理：

　　确诊为PGS后均采取以下综合治疗措施：(1)持续胃肠减压；(2)心理疏导，消除紧张焦虑情绪；(3)维持水、电解质平衡，对无法短期恢复饮食患者行肠外营养及最佳支持治疗；(4)合理应用胃肠黏膜保护剂及胃肠动力药物；(5)必要时行中药汤剂治疗及电针穴位刺激胃肠蠕动。

　　6．统计学方法：

　　应用SPSS17.0软件进行统计分析，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验，多因素分析采用Logistic回归模型，检验水准α＝0.05。

　　结果

　　1．胃癌患者PGS影响因素的单因素分析：

　　684例患者均顺利完成手术，发生PGS48例，发生率为7.0%。经对症处理，48例患者全部恢复胃肠动力，时间为13～60d。单因素分析显示，年龄、吸烟指数、饮酒指数、幽门螺杆菌(helicobacterpylori，HP)感染情况、焦虑评分、围手术期白蛋白水平、术前梗阻情况、切除位置、吻合方式、是否保留迷走神经干、围手术期高血糖水平、腹腔感染情况和术后使用镇痛泵情况与PGS的发生均有关(均P<0.05)，而性别、高血压情况、糖尿病、围手术期血红蛋白水平、围手术期电解质紊乱情况、手术时间、术中出血量、残胃大小和淋巴结清扫数目与PGS的发生均无关(均P>0.05，表1)。

　　2．胃癌患者PGS影响因素的多因素分析：

　　以是否发生PGS为应变量，将可能影响PGS的13个相关因素作为自变量，进行多因素非条件Logistic回归分析。结果显示，年龄、HP感染情况、焦虑评分、围手术期白蛋白水平、术前梗阻情况、切除位置、吻合方式、是否保留迷走神经干、围手术期血糖水平和腹腔感染情况是PGS发生的危险因素(均P<0.05，表2)，年龄<67岁、围手术期白蛋白>35g/L和保留迷走神经干是PGS发生的保护性因素。

　　讨论

　　PGS是腹部手术的早期并发症，在腹部手术后均有可能发生，其发生率与多种因素相关。本研究显示，年龄、HP感染情况、焦虑评分、围手术期白蛋白水平、术前梗阻情况、切除位置、吻合方式、是否保留迷走神经干、围手术期血糖水平和腹腔感染情况是PGS发生的危险因素，年龄<67岁、围手术期白蛋白>35g/L和保留迷走神经干是PGS发生的保护性因素。随着年龄的增长，患者生理功能和主要器官储备能力减弱，肠道收缩运动减弱，对大手术、创伤、感染的应激能力降低，免疫抑制和防御能力减弱，手术耐受性和预后较差，加之老年体弱患者腹肌及盆腔肌张力不足及活动减少，术后更易便秘，造成胃肠功能紊乱。HP阳性患者大多存在慢性胃炎，影响胃肠消化吸收功能，不利于吻合口愈合，这与Leontiadis等[6]的研究结果一致。焦虑可以导致体内一系列激素水平改变，包括激肽酶、5－羟色胺4和糖皮质激素等的改变，从而减弱胃平滑肌蠕动功能，导致食糜及胃肠液潴留，促进PGS的发生。综合心理干预可以调动患者自主能动性，减少焦虑发生及持续时间，促进内分泌调节功能恢复，减少PGS的发生[7]。低蛋白血症营养不良，术后容易导致吻合口水肿，产生局部运动功能障碍，延迟胃肠功能恢复，增加PGS的发生率，而将患者血清白蛋白维持在正常水平可以降低PGS的发生率。术前梗阻常常导致呕吐或进食困难，从而引起患者营养不良，不利于患者吻合口愈合；另一方面，梗阻影响了胃肠道的自主蠕动节律，导致胃肠蠕动节律紊乱，从而增加PGS的发生率。远端胃切除由于切除了运动最活跃的幽门及胃窦部，使胃的自主节律运动紊乱。胃切除术后，胃的完整性受到破坏，内环境改变，胃壁的顺应性及胃动力下降，毕Ⅱ式吻合不符合胃肠生理构造，使胃肠蠕动协调性差；同时，胆汁及胰液通过胃肠吻合口，加重吻合口的充血、水肿，从而加重了胃排空障碍。毕Ⅰ式吻合更加符合胃肠生理构造，胃肠蠕动节律更加协调，同时减少了胆汁及胰液的反流，减轻水肿，更有利于胃肠蠕动排空功能的恢复[8]。切除迷走神经导致胃去神经支配，信号传导功能下降甚至缺失，严重影响胃肠动力及排空功能，增加PGS的发生率。应激状态下，胰岛素受体敏感性下降，胰高血糖素升高，术后静脉营养成分补充不恰当，使胰岛素相对不足，患者术后可引起血糖上升，血糖升高对胃动力有明显的抑制作用，高血糖状态导致自主神经变性，传导功能下降，胃张力减低，运动功能减低，因此，围手术期应当合理控制血糖水平[9，10，11]。术后腹腔感染加重吻合口水肿、充血及迷走神经损伤，不利于吻合口愈合及胃肠动力恢复，增加PGS的发生率。本研究中，单因素分析显示，吸烟、饮酒及术后是否使用镇痛泵与PGS的发生有关，但多因素分析这些因素与PGS的发生无关。分析其原因，本研究入组的女性患者基本不吸烟、不饮酒，吸烟和饮酒指数受性别影响，不是独立危险因素。而术后镇痛泵的使用是否增加PGS的发生可能受到更多因素的影响，在以后的研究中会继续对此因素进行详细分析。

　　综上所述，对具备手术指征的患者，术前应详细评估患者的症状、体征，及时纠正和消除导致PGS的危险因素，预防和减少胃癌患者PGS的发生。