老年肿瘤患者癌痛现状

　　疼痛是恶性肿瘤患者最常见的症状，晚期患者70%～90%伴有疼痛。老年人是恶性肿瘤的患病主体，也是疼痛的高发人群。尽管有效的镇痛治疗不仅能减轻患者的痛苦，还可改善生活质量、减少焦虑抑郁的发生率，但是长期以来，老年癌痛评估不充分、治疗不足的现象普遍存在。下面简述老年肿瘤患者的疼痛特点、诊治现状、镇痛原则，以期改善临床镇痛治疗。

　　疼痛特点

　　疼痛多，主诉少

　　老年人罹患慢性骨关节痛、腰腿痛、糖尿病痛性周围神经病变、脑卒中后遗疼痛等非癌性疼痛的几率明显增加；老年人接受抗肿瘤治疗的机会相对较少，缓解疼痛病因的治疗因此受到限制；年龄相关的肝肾功能减退，导致抗肿瘤药物代谢和排泄速度减慢，治疗相关性疼痛、尤其是化疗所致的周围神经痛及感觉异常的发生率明显高于年轻患者。

　　研究发现，老年疼痛患者主动报告疼痛的比例明显偏低。其原因在于：许多老年患者认为疼痛是疾病的必然表现，需要忍受；还有患者认为疼痛是衰老的标志，不可避免；此外，伴有认知功能受损的老年人常不能主诉疼痛。

　　对镇痛药物敏感，但耐受性差

　　人体的脑实质体积随年龄增长而逐渐减少、重量减轻，细胞数目减少。数据显示，与20岁时相比，80岁时人体的脑细胞数量减低20%左右，此时阿片受体数量也相应减少，对阿片类药物的敏感性明显增加。老年患者合并用药多，加之肝肾功能减退等因素，易出现药物间的相互作用和体内蓄积，因此虽然对镇痛药物更敏感，治疗相关副作用的发生率也会明显升高。

　　疼痛对生活质量的影响更显著

　　不可逆的衰老使老年患者的躯体功能全面减退、活动能力受限，部分患者的日常生活需要他人帮助。此时如伴有疼痛，生活质量则进一步下降，有的患者由此丧失全部活动能力，焦虑抑郁的发生率明显升高。

　　诊治现状

　　评估不足

　　医务工作者对老年患者的疼痛常存在两种误解：

　　※一是认为“老年等于疼痛”，将疼痛看成衰老过程中的必然现象，不必治疗；

　　※二是认为“老年等于无痛”，认为老年人疼痛感知功能下降，痛阈升高，一般疼痛刺激不会导致疼痛。

　　事实上，对后者的争论由来已久，但一直没有定论。尽管有些研究证实衰老过程伴随感知功能减退，但这些研究都不能抵消衰老影响认知功能、进而减少疼痛主诉这一普遍存在的因素。缺乏有效的筛查和评估工具是老年癌痛漏诊或治疗不足的主因。常用的视觉模拟评分（VAS）、疼痛数字评分（NRS）评估法不适于伴有认知功能障碍的老年患者，也不能反映出疼痛对老年患者生活质量的影响程度，但是目前尚缺乏评估老年癌痛的普适性多维量表。

　　镇痛不足

　　美国的一项癌痛调查显示，4000例被调查的老年癌痛患者中约有1/4未接受任何镇痛治疗，年龄越大，接受镇痛治疗的机会越少。意大利的一项研究调查了4121位癌痛患者，过去24小时中57%有疼痛，疼痛患者的数量与年龄成正比。

　　在我国，老年癌痛的治疗日渐受到重视，但由于临床医生普遍缺乏对老年患者的镇痛经验，常担心治疗后的副作用而不处方镇痛药物或处方剂量低于实际需要量，导致镇痛不足。

　　药代动力学特点

　　老年患者胃排空速度减慢，药物的吸收速率下降；脂肪组织占体重的百分比增加，脂溶性镇痛药物的分布容积增加；肝酶合成普遍减低，肝脏氧化代谢减慢；肾小球滤过率下降，排泄速度减低。上述因素都导致老年患者镇痛治疗时起效缓慢，药物作用时间延长，毒性产物易在体内蓄积，副作用的发生率明显升高。此外，老年人副交感神经优势增加，主要表现为嗜睡、便秘、尿潴留的发生率增加，合并神经系统疾病、前列腺增生时嗜睡和尿潴留的发生率更高。

　　镇痛原则

　　低量起始，缓慢增量

　　老年患者达到同等镇痛效果所需的镇痛药物剂量通常为年轻患者的1/2～1/3，因此应低剂量起始，缓慢增量。后者尤为重要，剂量增速过快是老年患者镇痛药过量的最常见原因。

　　多药联合策略

　　有针对性的联合使用镇痛药物，使每类药物的剂量都相对较低，即可改善镇痛效果，还可增加患者对镇痛治疗的耐受性。但应避免与抗抑郁和抗惊厥药物的联合使用，避免由此导致的嗜睡、低血压、尿潴留等副作用。

　　密切监测和随访

　　老年患者对镇痛治疗敏感、耐受性差，更应密切监测疗效、重视随访，尤其是在最初接受治疗的1周内和镇痛剂量调整时，这既可避免镇痛不足，还能及时发现药物的毒性反应。

　　重视镇痛知识宣教

　　要重视对患者本人、亲属、尤其是日常照护者的镇痛知识宣教，这对认知功能受损的患者很重要。日常照护者能提供患者行为、情感、精神、睡眠等方面的有用信息，为医生筛查疼痛、判断患者的疼痛程度、观察疗效提供依据。

　　恰当的抗肿瘤治疗

　　对因治疗一直是癌痛治疗的重要手段，老年患者可耐受的治疗包括双膦酸盐类药物治疗、放疗、内分泌治疗、低剂量单药化疗等。近年不断涌现的分子靶向药物也适合于部分老年患者，尤其是体弱者。

　　重视心理干预

　　老年患者躯体疾病逐渐增多，常担心和恐惧危险或不幸的到来，也担心自己成为家庭的累赘或经济负担，焦虑、抑郁的发生率较高，如合并癌症及慢性疼痛，癌症诊断、疼痛带来的痛苦更会增加焦虑、抑郁的发生率。因此应重视老年患者的精神状态及可能影响患者心理的负面因素，积极开展心理辅导、必要时给予抗抑郁或抗焦虑药物，其效果往往超出预期。

　　适合的非药物治疗

　　尽管目前没有确切的数据，但目前普遍认为老年患者似乎更愿意采用非药物手段镇痛，如局部热敷、理疗康复训练、经皮神经电刺激、放松训练等。这些手段能缓解部分疼痛，可以尝试，但不应做为首选的唯一治疗手段。