局部切除在局部进展期直肠癌新辅助放化疗后的应用

　　对于局部晚期直肠癌，目前国际标准的治疗为新辅助放化疗或放疗后行根治性手术切除，但根治性手术切除往往带来较多的手术并发症，对于低位不能保肛患者，需要永久性造瘘，影响患者生活质量。新辅助放化疗后肿瘤退缩良好的患者行局部切除能够使患者免予根治性手术切除，但经肛全层局部切除只能对肠壁进行切除，直肠系膜淋巴结状态未知，是否会带来局部切除后残留直肠系膜阳性淋巴结，从而带来较高的局部复发和远处转移，是最为担心的问题。

　　1、治疗前后淋巴结状态评估的准确性

　　影像学评估系膜淋巴结

　　MRI相对与CT和内镜超声在评估直肠癌分期上有较好的优势，放疗前对T分期的准确性可达86%－95%，对N分期的敏感性和特异性分别为75%－89%和71%－98%，但是放化疗后组织因为水肿和纤维化，MRI对T分期的准确性为64.7%，对N分期的准确性为56.6%。Park进一步分析341个术后淋巴结，120个直径小于3mm，其中15%（18/120）为阳性转移淋巴结，这些小于3mm的淋巴结一般很难在MRI上显影，导致MRI上N分期准确性不高，所以对于放化疗后直肠癌，MRI对T和N分期的准确性有待提高。

　　2、淋巴结转移低危人群的选择

　　根据局切肠壁情况预测系膜淋巴结状态

　　研究发现肠壁的退缩和系膜淋巴结退缩不一致，Park回顾性分析根治术后不同的T分期的淋巴结转移率，发现ypT2、ypT1、ypT0的淋巴结转移率分别为20.8%、17.1%和9.1%，局部复发在淋巴结转移的患者中常见(5.5%vs.2.0%；p=0.038)。SEER数据库显示ypT2、ypT1、ypT0的淋巴结转移率分别为31%、17%和13.2%。复旦大学附属肿瘤医院517例患者的数据显示ypT2、ypT1、ypT0的淋巴结转移率分别为31.9%、19.4%和12.6%，以上数据提示肠壁肿瘤完全退缩为T0，系膜淋巴结仍然有10%的阳性。因此需要选择淋巴结转移率低的患者，对放疗前MRI上显示是否有淋巴结转移再分析，结果显示对于放疗前有淋巴结转移的患者，术后ypT0–1患者中淋巴结转移率为17%，而在放疗前没有淋巴结转移的患者，术后ypT0–1患者中淋巴结转移率为3.3%（p＝0.017），Guillem也证实cT3N0患者放化疗后ypT0和ypT1的淋巴结转移率分别为3%和7%，所以根据放疗前MRI上有无淋巴结转移进行分层，选择没有淋巴结转移的患者，如局切后T分期为ypT0–1，这部分患者淋巴结转移的可能性小于5%，可以较安全地接受局部切除术，避免根治性手术切除。

　　3、放化疗后局部切除的临床研究

　　回顾性研究

　　Stipa回顾性分析放化疗后由于各种原因不能行根治术而行局部切除的患者，1993-2013年共43例患者，局切后发现ypT0患者为30.2%（13/43），ypT1-3患者为69.8%（30/43），中位随访81个月，发现ypT0患者未出现局部复发和远处转移，ypT1-3患者中复发为56.7%（17/30）。

　　韩国一项研究回顾性分析cT2拒绝行根治性手术切除的患者，先与放化疗后再行局部切除，共17位患者，局切后ypT0为59%（10/17）。中位随访75个月，5年的无疾病生存在ypT0患者中为90%，在ypT1-2患者中为69%（p＝0.1643）。

　　Belluco回顾性分析29位放化疗后局切的患者，ypT0和非ypT0患者的5年无疾病生存分别为100%和65.5%(P=0.024)。Jung倾向性匹配局切和根治性切除为ypT0-1的患者各42例，两组的复发(4.8%和7.14%；P？=？0.646)、5年无复发生存(95.2%和91.6%；P？=？0.33)和5年总生存都无明显差异(96.6%和88.0%；P？=？0.238)。以上研究提示ypT0－1患者局切效果较好，局切可作为一种手术选择，但都为小样本回顾性研究。

　　前瞻性研究

　　Lezoche前瞻性的将100位cT2N0患者放化疗后随机分到局切组或根治性手术组，局部复发在局切组为8%，在根治性切除组为6%，远处转移在两组都为4%，两组的生存无差异（p＝0.686）。

　　Garcia-Aguilar教授前瞻性多中心入组cT2N0直肠癌，放化疗后行局部切除，如T分期为ypT0-2和阴性切缘，则进入随访，如T分期为ypT3或阳性切缘，则要行根治性手术切除。共79位患者入组，3位患者未手术，1位局切是切缘阳性，3位局切是ypT3，最后局切进入随访的患者是72例，中位随访56个月时，3年无疾病生存是86.9%。

　　目前局切最大III期随机临床研究是法国学者2014年在ASTRO汇报的GRECCAR2研究（NCT02514278），入组T2-3、N0-1、距肛缘8cm以内的直肠癌，先于同期放化疗，如患者放化疗后肿瘤退缩良好（疤痕小于2cm）则进入随机，随机进入局切或根治性切除，局切结果如为ypT0-1，则进入随访，如局切结果为ypT2-3或不是R0切除，则要补充根治性切除。会议报道了一个初步结果，放化疗疤痕小于2cm进入根治性切除这组共61位患者，42例ypT0-1患者的淋巴结转移率为0%，结果显示对于ypT0-1的患者行局切不用担心系膜有阳性淋巴结转移。

　　总结

　　综上所述，局部进展期直肠癌，接受新辅助放化疗后，退缩较好的患者，局部切除可以作为保留器官的一个治疗选择。采用该策略时，需要筛选淋巴结转移低危的患者，以降低盆腔复发率。对于cN0-1局部晚期直肠癌放化疗后肿瘤退缩良好的患者，可考虑行局部切除，如局切为ypT0-1，可进入随访，如局切为ypT2-3或切缘阳性，则应行根治性手术切除，目前相关的临床研究证据尚需进一步在大样本随机研究中得到验证。