ASCO认同ESMO指南遗传性结直肠癌诊治意见

　　近日美国临床肿瘤学会（ASCO）发表认同声明，表示基本同意欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南关于家族性大肠癌的诊治意见，并补充了一些观点。（JClinOncol.2014年12月1日在线版）

　　为了更好地预防、筛查、治疗及管理遗传性结直肠癌,ASCO组织专家委员对2013年ESMO发布于《肿瘤学年鉴》的遗传性结直肠癌的诊治指南及相关循证学证据进行了严格的回顾及审核。日前发表声明基本认同ESMO指南的观点，并予以补充。

　　根据一项来自4组大样本数据的汇总分析发现，对所有结直肠癌肿瘤进行DNA错配修复（MMR）缺陷检测比使用修订版贝塞斯达标准在筛查林奇综合征时更具敏感性（100%vs87.8%）,但由于随着年龄的增大，老年患者的MSI发生率随之升高，进而影响了MMR缺陷检测对于林奇综合征筛选的敏感性。

　　所以，在欧洲的指南中，倾向以70岁作为界限，选择以一种替代策略（即仅对<70岁的肠癌患者或虽然>70岁但符合Bethesda标准的肠癌患者进行MMR缺陷检测）代替原有的对所有结直肠癌患者进行MMR缺陷检测。

　　使用这种替代策略后，虽然会漏检4.9%的林奇综合征的患者，但却可以减少34.8%的MMR检测和28.6%的胚系遗传检测的费用。但在美国，因为更关注漏诊率，而不是费用问题，所以ASCO声明中更推荐对所有结直肠癌患者进行MMR缺陷的检测。

　　此外，ASCO认同原ESMO指南中：当检测到MLH1/PMS2蛋白表达缺失时，可通过加做BRAFV600E突变检测或MLH1启动子甲基化检测以明确散发病例。同时补充道：如果该肿瘤检测确实存在MMR缺陷，但未能检测到BRAF突变或是MLH1启动子甲基化，则需行做胚系遗传检测以明确胚系突变。如果其他蛋白（如MSH2、MSH6、PMS2）被检测缺失，则需要行相应的胚系遗传检测以明确胚系突变。

　　ASCO在其申明中具体介绍到，对于MSH2和MSH6表达缺失的患者，应同时考虑是否存在EPCAM基因的突变或缺失。虽然EPCAM不是DNA错配修复基因的一种，但现已在一部分MSH2蛋白缺失，但未检测到MSH2基因突变的肿瘤中检测到EPCAM基因的突变缺失，EPCAM的3'端的缺失可导致临近基因MSH2的高甲基化及其他的表观遗传学沉默。这一部分人群约占林奇综合征患者的6.3%。

　　对于林奇综合征，虽然ASCO认同ESMO指南中对于阿司匹林的预防性使用。但表示其数据仅来源于单个的临床试验，支持证据仍然不足，需慎重考虑。

　　而对于携带胚系DNA错配修复基因突变的女性，ESMO指南推荐应从30~35岁开始行每年一次的妇科检查、CA-125，盆腔超声检查及子宫内膜诊刮术。ASCO的申明中提到除了上述筛查，还应关注一些症状（如经常性阴道出血）的提示作用，虽然经阴道超声的筛查作用有限，但仍可作为卵巢筛查的一种选择。但需注意的是，并没有数据支持每年1次的CA125检查在这类患者的筛查作用。同时，ASCO认同ESMO建议的在此类患者中，对35岁以上生育后的女性行预防性子宫、卵巢切除。

　　关于经典性FAP患者，虽然在ESMO指南中推荐对APC突变携带的患者可从12~14岁起每2年作一次乙状结肠镜筛查，但ASCO声明中建议应从10~11岁就开始筛查，并根据情况选择不同筛查间隔。相比乙状结肠镜，ASCO专家更推荐结肠镜。

　　对于衰减型FAP家族成员，APC突变携带者的筛查建议同经典性FAP。而对于无突变携带的个体，建议从19~20岁起，根据息肉情况选择2年1次或是更频繁的筛查密度。对已行结直肠切除术后的患者，ESMO指南对保留直肠残端的患者推荐每6~12个月1次的筛查，对行回肠回肠储袋肛管吻合术后患者，应根据息肉的情况选择1~5年1次筛查。ASCO专家们对此则认为5年的筛查间隔过大，更推荐根据个体息肉的情况，选择较为积极密切，甚至少于1年1次的筛查间隔。

　　最后，关于MUTYH基因的检测，ESMO指南中推荐对白种人群优先选择最常见的G396D，Y179C位点的突变检测，再在检测出异常后行杂合子的全基因序列检测。ASCO的专家们在声明中强调在非白种人群中建议直接行MUTYH的全基因检测。