低位直肠癌保肛技术的进展

　　自1908年Milse报道腹会阴联合切除术开创了现代直肠癌外科治疗的先河以来，外科技术的进步在提高直肠癌五年存活率、降低局部复发率、提高保肛率方面，发挥了至关重要的作用。随着对直肠癌认识的深入、术前放化疗的合理应用、TME手术规范的建立以及吻合器的普遍应用，越来越多的直肠癌患者可以接受保留肛门的手术。对于中高位直肠癌，保肛手术既保证了肿瘤的根治，又由于吻合器的广泛应用可以较为容易的完成切除后吻合，因此已经成为标准术式。但是对于低位直肠癌，如何同时兼顾肿瘤根治和肛门结构与功能的保留，仍然是外科医生面临的挑战。

　　低位直肠癌的定义目前尚存在不同标准。对于低位直肠癌，只要肿瘤未侵犯肛门外括约肌，并且保证肿瘤远端有2cm切缘，既有机会保肛。但是由于直肠末端紧邻盆底肌的部分经腹手术难以充分游离和显露，被称为“无人区”，再加上患者肥胖、骨盆狭小等因素，使得闭合器难以达到盆底肌水平横断并封闭直肠，因此对低位直肠癌采用传统的双吻合器技术实施保肛手术十分困难。为了解决这一外科操作上的难题，近年来许多新技术、新术式被尝试应用于低位直肠癌的保肛手术。

　　经肛门拖出双吻合器吻合

　　直肠拖出式手术包括Welch手术、Bacon手术和Parks手术。在双吻合器技术普遍应用的时代，这些手术已较少应用。现在针对早期低位直肠癌，为了准确的使用闭合器在肿瘤远端横断直肠，可以采用将直肠经肛门翻出的手术方式。

　　手术方法采用膀胱截石位，腹部的操作常规按照TME原则进行，闭合器横断肿瘤近端肠管后游离直肠至盆底肌平面，然后切断肛尾韧带，沿内外括约肌间隙将直肠游离至齿状线水平。扩肛后经肛门将肠管完全翻转，拉出至体外。直视下用闭合器在肿瘤与齿线之间的合适部位将肠管切断。再将直肠残端推入肛门复位，用圆形吻合器完成吻合。

　　该手术的优点是可以准确的判断远切缘，实现腹部无需额外的切口。但这种经肛门翻出肠管的手术方式仅仅适合于距离齿状线较近，肿瘤体积较小的病例。据文献报道如果肿瘤直径＞2cm，生长超过肠管周径1/2，或者患者盆腔过于狭小，直肠系膜肥厚的患者不适宜采用这种手术方式。

　　经前会阴超低位前切除术（APPEAR）

　　操作方法为患者取膀胱截石位，腹部手术按直肠癌切除常规进行操作，横断肿瘤近端肠管，按TME原则游离直肠至盆底。然后在肛门和阴囊（女性为阴道口下缘）之间作一凸向上的弧形切口，切开皮肤和皮下组织。女性沿直肠前壁和阴道后壁之间的平面后向盆腔方向进行游离，男性则沿直肠前壁和后尿道、前列腺之间的间隙游离，并与盆腔手术会合。再沿直肠的两侧向直肠的后中线进行游离直到会合。直肠自耻骨直肠肌的两侧和后方完全游离后将已经切断的结直肠从前会阴切口拖出，在肿瘤下缘适当的部位用直线闭合器切断闭合直肠，取走标本。然后用管形吻合器完成结肠-直肠或结肠-肛管吻合。常规行预防性回肠或横结肠造口。

　　APPEAR手术的优点是经过前会阴切口可以充分游离和暴露原本经腹腔手术难以达到的直肠肛管结合处，可以释放出长2～3cm的直肠，使得本来经腹手术较为困难的低位直肠癌保肛称为可能。缺点是会阴部感染和吻合口瘘发生率较高，Williams等报道了14例因各种原因接受APPEAR手术病例，术后50%出现了会阴部感染或吻合口瘘。14例病例中5例为低位直肠癌患者，术后随访2年无局部复发。全部病例远期肛门功能恢复基本满意。国内邱辉忠等报道了26例低位直肠癌行APPEAR手术病例，4例出现会阴切口感染，随访11.4会阴切口个月，未见肿瘤复发，肛门排粪功能较为满意。目前文献报道APPERA手术是否实施主要取决于术中判断，如果经腹手术后直肠肿瘤远端不能在盆腔内使用吻合器安全的离断，则可以试行APPEAR手术。

　　经肛门微创TME手术（TAMIS-TME）

　　TAMIS-TME手术是运用特制的经肛门微创手术器械完成TME操作，通常是和腹腔镜联合应用，是一种全新的手术方式。手术操作过程简要概括为患者取膀胱截石位，腹部手术按直肠癌切除常规进行操作，直肠向下游离至腹膜返折并切开腹膜反折。经肛门置入特制的TAMIS手术器械，荷包缝合封闭肿瘤远端肠腔，根据肿瘤位置决定是否切除部分或全部肛门内括约肌。自肿瘤远端1cm处环周切开肠壁全层，找到直肠系膜的间隙，按照TME的解剖层次自下向上沿直肠系膜直接分离“holyplane”并与腹部汇合。游离好的直肠和乙状结肠经肛门拖出至体外，在肿瘤近端横断结肠后直视下完成结肠肛管吻合。除了和腹腔镜联合手术外，目前也有完全TAMIS-TME的报道。

　　TAMIS-TME手术的效果到底如何呢？

　　Fernández-Hevia等的前瞻性对比研究结果显示TAMIS-TME手术与传统的腹腔镜手术相比两者术后总并发症发生率无差别，而TAMIS-TME组吻合口瘘和腹腔积液发生率显著低于腹腔镜组，并且TAMIS-TME组手术时间更短，并且可以获得更长的远端切缘，术后再住院率也明显低于腹腔镜组，显示出其在近期疗效方面具有优势。TAMIS-TME手术解决了低位直肠癌和具有肥胖、骨盆狭窄、肿瘤较大等经腹手术保肛困难的问题，从近期疗效看安全、可行。但是该研究仅分析了近期疗效，TAMIS-TME手术的远期疗效，特别是肿瘤学结果以及术后肛门功能情况目前尚待深入研究。

　　经括约肌间手术（ISR）

　　这一技术适合于更低位的直肠癌，甚至当肿瘤位于肛管直肠环近端并且没有侵犯外括约肌和盆底时也可以通过这一术式保肛。由于缺乏高级别询证医学证据，ISR手术一直充满争议并因此未得到广泛开展。争议的焦点即在于肿瘤的根治效果和术后肛门功能的恢复。2012年，Martin等发表了关于ISR手术治疗低位直肠癌远期疗效的系统回顾分析，结果显示ISR术后环周切缘阴性率为96%，局部复发率6.7%，5年生存率为86.3%，肿瘤根治疗效满意。但远期肛门功能障碍发生率较高，仅有51.2%的患者术后控制排便功能良好，29.1%的患者有不同程度的粪便沾污衣裤，发生便失禁的比例为23.8%，18.6%的患者有排便急迫感。因此，ISR手术适用于较为年轻，术前肛门功能良好的患者，并且术前必须和患者充分沟通术后可能带来的排便功能障碍的问题。

　　作为低位直肠癌保肛的终极手术，ISR手术适合何种低位直肠癌呢？对此Rullier提出将低位直肠癌分为4型：Ⅰ型，肛管上型，肿瘤下缘距肛管直肠环距离＞1cm，可以行传统的经肛门结肠肛管吻合；Ⅱ型，肛管旁型，肿瘤下缘距肛管直肠环距离＜1cm，需行部分肛门内括约肌切除的ISR；Ⅲ型，肛管内型，肿瘤侵犯肛门内括约肌，需行全部肛门内括约肌切除的ISR；Ⅳ型，侵透肛管型，肿瘤侵犯肛门外括约肌，需行副会阴联合切除术。Rullier报道按照这一分型对404例直肠癌患者实施手术，接受保肛手术的Ⅰ～Ⅲ型患者术后局部复发率、5年总生存率均没有显著差异，显示这一分型可以指导ISR手术决策，值得深入研究。

　　小结

　　低位直肠癌能否保肛除了取决于肿瘤的因素和患者的条件以外，外科医生的主观判断和手术技巧也是重要的决定因素。上述几种低位直肠癌保肛的手术方式除ISR手术以外，开展时间较短，积累病例数有限，适应证还不甚明确，临床疗效尚待验证。这需要广大外科医生共同努力，深入研究，使低位直肠癌患者得到最佳的外科手术治疗。