结肠癌的标准手术：完整的结肠系膜切除术

　　1988年，英国的Heald教授首先提出全直肠系膜切除术（totalmesorectalexcision，TME）的概念，认为直肠癌手术不仅是切除直肠癌肿，还包括直肠系膜内的脂肪组织和淋巴结。

　　随着TME的逐步推广，直肠癌的手术效果得到明显改善。与直肠癌一样，结肠癌的转移首先是淋巴结转移。越来越多的临床研究证实，充分切除区域淋巴结可以明显改善结肠癌病人的预后。因为淋巴引流是沿着供血动脉走行，而淋巴引流和血管都在结肠系膜内，因此，Hohenberger等提出完整的结肠系膜切除术(completemesocolicexcision，CME)，要求结肠癌手术中充分暴露供血动脉并且在动脉起始部结扎，以保证最大限度切除区域淋巴结。与TME一样，CME也是按照胚胎解剖学结构，寻找正确的外科手术平面，遵循胃肠道癌根治手术的原则施行手术；在整个手术过程中，始终贯穿精细解剖和精准手术的理念。实际上，这是胃肠道癌根治手术的基本要求。

　　1CME的胚胎解剖学基础

　　结肠及其系膜从胚胎时期就被一层筋膜包裹，这层筋膜被称为脏层筋膜（visceralfascialayer），主要是由胶原纤维组成，其内包含有结肠血管及淋巴；在结肠及其系膜的后方为壁层筋膜，含有少量的肌肉纤维。胚胎发育结束后，结肠系膜腹侧的脏层筋膜被间皮细胞覆盖、形成腹膜，即解剖学上的脏层腹膜（后腹膜）；背侧的脏层筋膜附着在壁层筋膜上。壁层筋膜覆盖在肾脏、输尿管和生殖血管前，是一层厚薄不均的纤维结缔组织膜，没有间皮细胞覆盖。结肠及其系膜背侧的脏层筋膜与壁层筋膜之间，解剖分离时可见类似白色毛发样组织，称为“天使之发”（angelhair）；此间隙没有血管，是天然的外科解剖分离平面，类似于Heald教授在直肠癌TME中提出的“神圣的平面”（HolyPlane）。

　　脏层筋膜像“信封样”包裹结肠及其系膜，包括系膜内的血管和淋巴，将其与周围邻近组织分离开来。此外，体外试验显示，脏层筋膜能阻止肿瘤细胞的迁移；破坏脏层筋膜可能导致肿瘤细胞的播散。因此，脏层筋膜是CME手术操作的解剖标志。只有深入理解脏层筋膜的结构，及脏层筋膜机械屏障阻止肿瘤细胞迁移的功能，才有助于外科医生完成高质量的CME。

　　2CME的手术方法

　　2.1CME的总体原则

　　沿着壁层筋膜腹侧表面锐性解剖脏层筋膜，翻起脏层筋膜包裹的结肠系膜，安全显露供血动脉和同名静脉，先结扎同名静脉，然后在动脉起始部结扎，完整切除对应的结肠系膜。在描述结扎血管起始部时，Hohenberger等的原始文献中反复提到的是“结扎静脉和动脉”，因此，有必要强调CME应该是先结扎静脉再结扎动脉，这是无瘤术的基本原则。

　　CME的核心内容是锐性分离胚胎解剖学间隙，起始部结扎供血动脉以及完整地切除结肠系膜，其中包含两个重要的胃肠道癌手术原则：一是整块切除原则，整块切除结肠及其系膜，避免肿瘤播散至腹腔；二是根治性切除原则，起始部结扎供血动脉可最大限度地切除区域淋巴结。此原则极为重要，因为有众多证据证明，淋巴结切除数目与结肠癌病人的预后密切相关。

　　约5%肝曲结肠癌可能转移至胰头，横结肠癌和脾曲结肠癌可能转移至胃大弯和左半胰下方淋巴结。因此，切除距离胃大弯10-15cm的大网膜以及胰腺周围淋巴结，也是CME手术原则之一。这也意味着，癌肿对应的网膜也要一并切除。

　　2.2右半结肠切除术

　　Kocher手法翻起十二指肠和胰头，完全游离右半结肠及其系膜根部之后，将其顺时针翻起直至肠系膜上血管起始部，以显露右半结肠的供血血管。从肠系膜根部去除覆盖在十二指肠和钩突表面的脂肪结缔组织，沿此间隙向肠系膜上静脉及其后的肠系膜上动脉分离。于起始部结扎回结肠血管和右结肠血管，整块切除右半结肠、末段回肠及其对应肠系膜，末端回肠-横结肠吻合。

　　为了安全完成CME，传统手术技术以及解剖范围发生了变化。施行右半结肠切除术时，不仅要切除右半结肠及其系膜，还要清除肠系膜根部、十二指肠和钩突表面的系膜组织，这样更易于和安全地显露、结扎支配血管的起始部。

　　2.3左半结肠切除术

　　首先游离结肠脾曲，将大网膜和横结肠系膜前叶与横结肠及其系膜分开，然后将降结肠、乙状结肠及其系膜从后腹膜间隙翻起，与肾前脂肪、左侧输尿管和生殖血管分离开。于十二指肠水平部下方、腹主动脉左侧结扎肠系膜下动脉起始部，然后在胰腺下缘结扎肠系膜下静脉，整块切除左半结肠及其系膜，横结肠左侧端与直肠上端吻合。必要时可游离结肠肝曲，以保证吻合口完全无张力。

　　2.4乙状结肠切除术

　　乙状结肠癌的淋巴结转移，是沿着乙状结肠动脉单向转移。因此，对于老年病人、尤其是合并动脉硬化和糖尿病的病人，可保留肠系膜下动脉、左结肠动脉和直肠上动脉，于起始部结扎乙状结肠血管，整块切除乙状结肠及其系膜，然后行降结肠远端和直肠上端吻合。

　　2.5横结肠切除术

　　分离横结肠右侧大网膜和横结肠系膜前叶，于幽门下、胰腺下缘显露肠系膜上血管，结扎结肠中血管起始部。游离结肠肝曲和脾曲，整块切除横结肠及其系膜，以及肿瘤对应的胃-结肠韧带，结肠肝曲和脾曲吻合。

　　2.6联合脏器切除

　　一旦癌肿侵及结肠以外器官或组织，或术中怀疑癌肿直接侵犯邻近脏器，手术切除范围必须扩大。采用整块切除方式，切除原发肿瘤对应结肠段、结肠系膜以及受累脏器，以免肿瘤残留或种植。否则可能导致局部复发和预后不良。

　　3CME的疗效及意义

　　尽管结肠癌的治疗是综合性、多模式的，手术仍然至关重要。这是因为，手术技术是影响结肠癌肿瘤相关生存率和总体生存率的独立因素。

　　Hohenberger等研究表明，沿着胚胎学间隙锐性解剖这一CME手术标准，保证了手术质量，改善了手术效果：R0切除率达到97%，术后局部复发率明显降低，单纯手术技术的进步使得5年生存率至少提高18%。紧接着，West等将结肠癌的CME手术与标准手术进行对比研究，发现血管起始部结扎的CME手术范围更大、切除组织更多：血管结扎至肿瘤距离中位数131vs90mm（P<0.0001），血管结扎至大肠距离中位数314vs206mm（P<0.0001），切除肠系膜面积19,657vs11,829mm2（P<0.0001），获得淋巴结中位数30vs18枚（P<0.0001）；因为CME手术可以切除更多的淋巴结，使得结肠癌5年生存率高达89%。随后，Bertelsen等的前瞻性对比研究结果表明，与标准的结肠手术相比较，CME手术通过扩大切除范围、增加淋巴结切除数目，从而提高了结肠癌的手术质量；与此同时，CME并没有增加手术并发症风险。新近，West和Kobayashi等将欧洲的CME与日本的结肠癌D3切除术进行比较，结果发现CME手术标本明显较长（324vs162mm，P<0.001），切除肠系膜面积明显较大（17,957vs8,309mm2，P<0.001），获得淋巴结明显较多（32vs18枚，P<0.001）；CME的切除范围更广泛，切除淋巴结数目更多。

　　可见，CME规范了结肠癌的手术技术，在逐步推广过程中表现出肿瘤学治疗的优越性和安全性，有望成为治疗结肠癌的标准化手术。此外，因为CME的切除范围扩大、获取的淋巴结数目增多，使得国内外学者开始或更加重视结肠癌手术的质量控制问题。淋巴结切除数目可以作为结肠癌手术的质控指标。

　　4腹腔镜在CME中的应用

　　腹腔镜结肠切除术是结肠癌的标准手术，手术安全、术后恢复快。2011年，Bertelsen等首先将腹腔镜CME与传统手术进行对比研究。其后，越来越多的学者通过前瞻性或回顾性研究证实，腹腔镜CME在技术上可行，手术安全、有效，术后恢复快。

　　前瞻性对比研究发现，腹腔镜CME与开腹CME相比较，右半结肠切除术和左半结肠切除术手术标本的差异无显著性；惟有横结肠切除术手术标本有明显差异，包括血管起始部结扎至肿瘤距离（8.72cmvs11.67cm，P=0.049），血管起始部结扎至肠壁距离（6.5cmvs9.11cm，P=0.015），以及淋巴结切除数目（39.33枚vs46.33枚，P=0.033）。因此，腹腔镜CME手术的远期疗效，还有待进一步的随机对比试验进行评估。