哪些直肠癌病人适合做保肛手术?

　　什么情况下可以保肛，临床上许多医师常常走进误区，认为只要肿瘤切除了，并实现了结肠与远端直肠或肛管的吻合重建，就是保肛术。近几年肛肠界的医师都在谈低位、超低位保肛术，读了黄平教授的文章，你就知道成功的保肛术,不仅仅是留住了一个肛门，而是要满足下列基本原则：①首先要保证肿瘤的根治性；②术后肛门排便和控制功能良好；③保留盆腔自主神经；④保证远端切缘病理学检查阴性；⑤手术需遵循个体化原则。其实许多情况下是不宜保肛的，勉强保肛后患无穷。发现直肠癌后，只有满足3种条件者（黄平称其为3好）才适合行保肛手术。只要对患方讲清楚，多数人可以理解并接受永久性人工肛门的。

　　传统对距肛门7-8厘米以上的直肠癌才考虑行保肛术，对距离肛门7-8厘米以下的直肠癌采用挖除肛门miles手术治疗。随着对直肠癌病理认识的提高和外科技术的发展，对不少距离肛门5-8厘米的低位直肠癌施行保肛手术，甚至对距离肛门2-5厘米的早期直肠癌也采取保肛手术。那么哪些直肠癌病人适合做保肛手术呢？

　　发现直肠癌后，只有满足3种条件者才适合行保肛手术。这样的病人保肛手术后盆腔不容易局部复发，肛门能很好地控制排气排便，病人生活质量提高。

　　1、肛门功能好：只有术前做直肠指检示病人肛门收缩功能良好，这样的病人保肛以后可控制排气排便。偶有老年瘦弱病人肛门收缩功能不良不适合做保肛手术。

　　2、全身情况良好：术前CT检查没有发现远处广泛转移（如肝、肺广泛转移），身体条件良好的病人才能做保肛手术。做了保肛手术，排便功能的恢复往往要6个月左右（3～12月）才能接近或类似正常人；在恢复前，往往便频或便秘，便频更为多见，有时一天大便5次～10余次，这是因为原直肠已基本被切除后、“新直肠”处于代偿期间，身体健康差的病人需频繁来往厕所而不太吃得消，这样的病人保肛术后生活质量并没有得到提高反而下降。有远处广泛转移的病人往往在排便功能刚恢复后不久，还没有充分享受保肛手术带来的胜利果实就撒手人寰。

　　3、肿瘤特性相对好：肿瘤特性相对好的病人术后不易发生盆腔局部复发。如直肠癌保肛术后发生盆腔局部复发，可压迫盆腔中的大肠，造成病人排便困难或肠梗阻，给病人生活质量带来严重影响。

　　①直肠指检：评估肿瘤浸润深度。肿瘤有一定活动度的病人考虑行保肛术。肿瘤有一定活动度表明肿瘤深度不超过直肠系膜厚度、未浸润盆壁肿瘤。如此肿瘤标本切除后可保障标本切除后环切缘阴性。环切缘阳性的病人术后盆腔易局部复发，不适合做保肛手术。

　　②直肠指检：评估肿瘤位置高度。由肛门括约肌组成的复合体称外科肛管。直肠指检示肿瘤下缘与外科肛管上缘有1厘米以上的距离（肿瘤下缘距肛门5厘米以上的距离）方可考虑行保肛手术，在外科肛管上缘处切除标本后可保障肿瘤下切缘有1厘米以上距离，即保障肿瘤下切缘阴性。肿瘤下切缘阳性的病人术后易吻合口复发，不适合做保肛手术。

　　③直肠指检：评估肿瘤大体病理类型。拟准备做保肛手术的病人一般在肿瘤大体病理上是肿瘤较局限型的，不是“铺天盖地”生长方式，即不是弥漫性生长方式的，一般广度占肠壁不超过1/2周，这样的病人适合做保肛手术。而弥漫型肿瘤恶性程度高，术后盆腔局部复发率也高，不适合做保肛手术。

　　④术前活检：判断肿瘤组织病理类型。拟准备做保肛手术的病人一般在组织病理分型上是分化好的直肠腺癌，而不是分化差的粘液腺癌或印戒细胞癌。分化差的粘液腺癌或印戒细胞癌恶性程度高，术后盆腔局部复发高，不适合做保肛手术。

　　⑤CT或MRI。术前CT或MRI提示肿瘤无明显外浸、直肠系膜无广泛淋巴结转移者考虑行保肛术。肿瘤有明显外浸、有广泛淋巴结转移者术后盆腔局部复发率高，不适合做保肛手术

　　⑥特殊情况下对距肛门2-5厘米的、位于粘膜下层之内的病灶较小的早期直肠癌也可行经括约肌间隙保肛手术治疗。

　　直肠癌病人能否行保肛手术的关键因素是看肿瘤的病理类型和肿瘤浸润深度（而不是肿瘤位置的高度）。假设一肿瘤已侵犯盆壁，肿瘤距肛门即使有8厘米或者以上，虽肿瘤能切除，此类型的手术常非根治，标本切除后最好做腹部肠造口，以免肿瘤局部复发压迫盆腔中的肠管造成梗阻或排便困难。如直肠癌病人符合上述保肛指证，根据情况可行腹腔镜下双吻合器手术、腹腔镜下改良Bacon术、腹腔镜下经括约肌间隙切除术等保肛术式。