浅谈结直肠肿瘤肝转移的手术治疗决策

　　目前我国结直肠肿瘤的发病率正逐年攀升。肝脏是最常见的转移部位，其中约15%-25%的患者在确诊结直肠肿瘤时就已发生肝转移，另有20%-30%患者的肝转移则发生在原发肿瘤切除后的随访期间。

　　结直肠肿瘤肝转移（colorectallivermetastases，CLM）是影响患者生存的主要原因，其治疗方法有很多，手术是目前可能治愈患者并延长其生命的最佳手段，因此判断CLM患者是否适合手术切除或具有潜在手术切除机会，以及随后的手术方式的选择就显得尤为重要。

　　可切除的CLM的手术治疗

　　对可切除的CLM患者，术前应明确：原发灶必须能根治性切除（R0），且患者无肝外不可切除病灶（非R0切除），已有研究表明存在肝外病灶是手术预后不良的独立危险因素，且最新NCCN指南不推荐进行减瘤手术。

　　对肝转移瘤完整切除时必须考虑到肿瘤范围和解剖学上的可行性，剩余肝脏必须能维持足够功能。如因残肝体积不足而不能切除时，可考虑术前门静脉栓塞或分期肝切除等方法。对化疗耐药或难治性的大范围肝脏转移又无明显肝外转移的部分患者采用经肝动脉导向的栓塞治疗。

　　目前对确诊时合并可切除肝转移瘤患者，是选择一期同期切除还是二期切除仍存在争议。在肝转移灶小、且病灶多位于周边或局限于半肝，肝切除量低于50％，肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除的患者建议一期同步切除。

　　对术前评估不能满足一期同步切除条件的患者，可先手术切除结直肠原发病灶，二期分阶段切除肝转移灶，近年来，另一种二期分阶段切除模式「颠倒模式（LiverFirstApproach）」也引起了多方关注。

　　不可切除的CLM的手术治疗

　　结直肠癌原发灶存在出血、梗阻或穿孔时，应先行切除结直肠癌原发病灶，继而全身化疗可酌情联合应用分子靶向治疗。对于潜在可切除的CLM患者，应给予转化治疗，以提高手术切除率。

　　转化治疗应选用高反应率的方案，目前认为，化疗联合应用靶向分子药物治疗是提高肝转移灶切除率的最有前景的治疗方法。在转化治疗期间，应注意转移灶不可切除而行术前化疗的患者，化疗2个月后及以后每2个月应予重新评估。

　　对于原发灶无出血、梗阻或穿孔合并始终无法切除的肝转移灶的患者是否必须切除原发灶，目前仍有争议。大部分回顾性分析显示，患者可以从原发灶的姑息性切除中取得生存获益，且多因素研究提示，肿瘤负荷及患者的主要身体状态是主要的独立预后因素，但是仍需要前瞻性研究来证实。