慎重考虑局部晚期直肠癌患者辅助化疗

　　美国麻省总医院癌症中心TheodoreS.Hong博士和哈佛医学院的DavidP.Ryan博士提出，不要想当然的认为局部晚期直肠癌患者需要行术后辅助化疗或者会从术后辅助化疗中获益。

　　但另一位该领域的临床医师反驳道，还是谨慎地常规给予辅助化疗为好。

　　这两名医学博士谈到了2006年发表的EORTC22921研究，该研究将完成术前放疗（45Gy，5周以上），可切除的T3或T4直肠癌患者分成4组。对照组不加化疗，其余3组联合化疗（每组253例，化疗方案为5-FU350mg/m2/d+亚叶酸钙20mg/m2/d）。其中一组患者接受术前化疗，即在1～5周放疗期间完成2周期化疗；另外一组患者在术后3～10周接受4周期化疗（1次/3周）；最后一组患者则同时接受术前和术后化疗。

　　该研究结果显示,术前联合或不联合化疗患者的5年生存率分别为65.8%和64.8%（P=0.84），5年DFS分别为56.1%和54.4%（P=0.52）；术后联合或不联合化疗患者的5年生存率分别为67.2%和63.2%（P=0.12），5年DFS分别为58.2%和52.2%（P=0.13）；10年随访结果提示,术后联合或不联合辅助化疗两组的OS（51.8%vs48.4%）和DFS（47.0%vs43.7%）或远处转移发生率均无统计学差异。同时他们注意到研究中接受了放化疗的患者比单纯放疗患者的局部复发率降低，但没有转化为OS的优势，部分原因是该研究没有效力检测低于10%的生存获益。

　　目前NCCN直肠癌指南推荐，对于已行新辅助放化疗或短程放疗和全直肠系膜切除术（TME）的Ⅱ期和Ⅲ期直肠癌患者，术后常规给予FOLFOX或CAPEOX方案辅助化疗。但他们指出，当前的指南推荐是基于既往证据而提出，没有将临床实践变化考虑在内。外科技术尤其是TME的进步加上新辅助放化疗的常规应用以及更精确的影像学分期，有助于临床医师判断哪些患者最可能需要行术后辅助治疗。

　　与此同时，他们还提到奥沙利铂为基础的化疗方案（如FOLFOX或CAPEOX）的毒性。例如，在MOSAIC研究（FOLFOX方案用于结肠癌辅助化疗的多中心研究）中，近1/4的患者在治疗18个月时仍有不同程度的感觉神经病变，15.4%的患者在治疗4年后仍存在不同程度的神经病变。他们认为，更好地预测患者是否真正需要化疗或放疗实属必要，可以将辅助化疗可以更加个体化的应用于临床，如影像学诊断为早期的很多患者只给予短程放疗，FOLFOX化疗仅用于淋巴结阳性的患者。

　　然而，华盛顿大学医学院肿瘤科的一位直肠癌专家PreetSingh谈到，不管诊断时淋巴结状态如何，均应给予Ⅱ期或Ⅲ期直肠癌患者化疗。作者所在治疗中心都是依据诊断时临床分期制定治疗决策，大多数Ⅱ期和Ⅲ期患者接受FOLFOX或其他含奥沙利铂方案辅助化疗，很少因患者的病理结果改变术后化疗决定。他也承认，对于淋巴结阴性的早期患者，他们会考虑短程放疗和手术，以及术后再评估.但由于近20%的T3N0患者都伴有淋巴结转移，他们倾向于谨慎对这部分患者给予化疗。他也十分担心T3N0期患者不进行化疗的后果，尤其是因为其中一部分患者可能存在淋巴结转移。