超低位直肠癌保肛——我们可以走的更远

　　直肠癌手术的发展已经经历了近300年的历史，有文献记载的第一例直肠癌手术，是由法国Faget医生完成，这是一例直肠癌穿孔导致肛周严重感染的患者，在那个年代没有麻醉，没有抗菌素，因此手术结果可想而知。1874年Kocher医生报道了后入路直肠癌手术，1908年Miles在Lancet上发表了整块切除+淋巴结清扫的腹会阴联合切除术，具有里程碑的意义，也使Miles手术作为金标准统治了直肠癌手术将近50年，到1948年ClaudeDixon报道了保肛手术的可行性及安全性，使直肠癌保肛手术越来越受到人们重视。1972年Parks提出了拖出式切除技术，开启了超低位直肠癌保肛时代，随着1975年吻合器逐渐在临床的广泛应用，使得直肠癌保肛越来越低，手术也变得越来越便利。以后在1982年Heald提出了TME技术，1986年PhilQuirke提出了周围边界的概念使得直肠癌手术的局部复发率得到了进一步下降，1991年Jacobs首先应用腹腔镜技术进行了TME手术，开启了微创技术在直肠癌手术应用时代。1994年Schiessel首次提出了经括约肌间直肠癌切除技术（ISR手术），使得极低位直肠癌的保肛成为可能。

　　今天直肠癌治疗MDT团队的加入，更精准的术前分期，个体化的新辅助放化疗，新的药物以及新的器械的使用，都使得直肠癌的治疗效果不断提升，也使得更多的低位直肠癌患者保肛成为可能。近年来，保直肠的治疗概念也逐步进入人们的视线。直肠癌治疗的总体目标应该是：第一：肿瘤切除彻底，患者有更好的DFS，OS以及更低的局部复发率，第二：保留良好的括约肌及直肠功能，减少经腹会阴联合切除术（APR手术）的比例，提高患者术后的生活质量。

　　对APR手术的再认识

　　APR手术真的可以减少局部复发吗？

　　Heald在1982年发表了著名的直肠癌TME手术的文章后，在1997年的另一篇文章“APRisanendangeroperation”曾引起广泛的争议。文章指出APR手术显著增加了局部复发率。另一篇总结了多项临床随机对照研究的荟萃分析，包括5187例患者，结果发现APR手术与下列结果相关：①增加环周切缘阳性率；②增加局部复发率；③降低了肿瘤相关生存率。APR手术的不良结果应该与选择该术式的患者可能存在更大的或位置更低的肿瘤，分化程度可能更差，患者可能更加肥胖，盆腔更小，而且该手术对外科医生的要求更高，医生技术不佳也会造成局部复发增加，手术巨大的创面是造成局部复发增加的一个重要原因，但真正在盆底肌水平以下的复发是少见的。目前我们清楚，影响局部复发的主要因素是远切缘（DCM）和环周切缘（CRM）。2012年BujkoK的一篇对荟萃分析发现，DCM＞1cm和＜1cm局部复发没有显著差异，因此结论是＜1cm的远切缘并不会导致局部复发的增加。CRM作为重要的预后指标，在CRM阳性患者中，局部复发可达到35.2%，5年生存率仅为26.9%，而CRM阴性患者的局部复发率为11.3%，5年生存率则为72.5%。作为CRM阳性的预测因素有病理分化差，脉管受侵还有一条就是手术方式，特别是APR手术。由于APR手术存在较高的局部复发率，因此目前有学者强调行ELAPE手术或柱状APR来减少局部的复发。

　　我们选择的APR手术都合理吗？

　　加拿大10家医院直肠癌的手术情况进行调查，发现总保肛率仅为66%，其中至少有29%的患者进行了不恰当的APR手术，而且不同医院，不同医生保肛率存在很大差别，大型医院及手术数量较多的结直肠专科医生保肛率明显增高。目前国内也存在同样的情况。我们需要提出问题的是，如果肿瘤没有侵犯提肛肌、肛管直肠环或外括约肌，那么我们为什么要把肛门一起切除呢？理论上讲，只要没有上述肌肉的侵犯，经过挑选的患者均有机会保留肛门。法国医生EricRullier将肿瘤下缘距齿状线2cm以内的极低位直肠癌分为4种类型，I型肿瘤下缘距离齿线＞1cm，Ⅱ型肿瘤下缘距离齿线＜1cm，Ⅲ型肿瘤位于齿线部位，没有侵犯外括约肌，Ⅳ肿瘤位于齿线部位并侵犯括约肌，他认为前3型均可行不同方式的保肛手术而第Ⅳ型患者则需行APR手术。

　　保肛手术是要求肿瘤切除彻底，并能保留一个功能良好的肛门，局部复发率低以及肿瘤相关生存期及总生存期要长。因此决定是否能够保肛主要取决于3个因素：①肿瘤因素，根据肿瘤的位置，TNM分期以及分化程度决定；②患者因素，根据患者术前肛门功能状态决定，如果患者术前肛门功能已经不佳，就不适宜保留肛门；③医生因素，超低位直肠癌手术对医生提出了更高的要求，手术医生应评估自己是否有能力完成此类手术，从而决定是否进行手术及进行何种手术。

　　2013年KonanzJ等研究了低位前切除（LAR），经括约肌间切除手术（ISR）和APR手术后患者的功能状态结果发现，术后身体机能及男性性功能在保留肛门组患者明显好于APR组患者，ISR组的排便功能症状明显多于LAR组，而且Wexner评分也明显增高。腹腔镜ISR患者也同样会存在不同的排便功能症状，由于该类患者均有末端回肠临时造口，F.Dumont的研究中调查了对生活状态的满意情况，有93%的患者对造口还纳后的生活状态表示更满意。

　　如何为患者保留功能更佳的肛门？

　　目前我们常用的超低位直肠癌的保肛技术主要包括：①结肠镜下EMR、ESD技术；②肿瘤的经肛局部切除技术；③经腹-肛门拖出直肠癌切除术（Bacon术）；④经腹-肛门直肠癌切除结肠肛管吻合术（Parks术）；⑤经腹肛门括约肌直肠癌切除术（Mason术）；⑥经腹-肛门括约肌间直肠癌切除术（ISR术）；⑦经腹-经会阴超低位直肠癌前切除低位保肛手术（APPEAR术）。但每一种手术方式均有其不足之处。今天直肠癌局部切除指征日趋严格，不但要求肿瘤分化良好，＜3cm，而且对于T1期肿瘤侵犯深度要在Sm2以上，并且没有脉管浸润的肿瘤，这样使得一部分早期低位直肠癌仍然面临需要经腹清扫淋巴结。

　　对于极低位的早期肿瘤患者或经过新辅助治疗效果良好的患者如何才能给患者保留一个功能更佳的肛门呢？我们近年开展了直肠癌拖出式适形切除手术，这种手术方式不但在直视下切除肿瘤，保证了足够远切缘，而且将对侧的直肠壁尽量多保留，并把吻合口做在保留肠壁的一侧，由于更多的保留了齿线及直肠，因此部分改善了患者术后的肛门功能，取得了较理想的效果。随访中有的患者肿瘤位于齿线附近，但由于采用了该手术方式，最后吻合口可以距齿状线达2cm左右。我们已经行该手术39例，随访发现局部复发率及肛门功能评价与LAR手术无显著差异，但这部分患者肿瘤距齿线的距离与同期行APR手术的患者没有差异，即如果不采用拖出式适形切除手术，这39例患者的命运将是切除肛门，永久造口。

　　小结

　　近年随着放疗技术及化疗和靶向药物的不断进步，保直肠治疗的概念逐步进入人们的视线，2013年HabrGama提出了WaitandWatch策略，他报道了71例患者经过术前放化疗cCR达27%，pCR达8%，15%的低位直肠癌达到CR，未经手术的患者，5年DFS88%，OS83%，2015年NCCN指南中指出，虽然HabrGama报道了理想的WaitandWatch效果，但遗憾的是没有其他文献重复出他的结果，因此WaitandWatch策略的应用尚需大量临床数据的总结与验证。