腹腔镜结直肠癌手术并发症防治

　　自1991年美国的MoisesJacobs首次报道腹腔镜结肠切除术以来，腹腔镜结直肠手术在全世界得到了广泛的开展。手术适应证也从最初的结直肠良性疾病逐步扩展到结直肠恶性肿瘤。与传统开放结直肠癌手术相比，腹腔镜结直肠癌手术有切口小、创伤小、疼痛轻、恢复快等优势。但是由于腹腔镜技术本身的特点，比如在建立CO：气腹、置入戳卡、使用各种电外科器械时也可能出现各种相应的并发症。本文就腹腔镜结直肠癌手术的相关并发症综述如下。

　　1置入气腹针及戳卡相关并发症

　　置人气腹针及戳孔损伤胃肠道、网膜及腹膜后大血管的发病率为0．07％～1．1％。一旦发生胃肠道损伤，病死率可高达11．5％；腹膜后血管损伤病死率可高达37．5％。这些损伤一般是置入气腹针或第1个戳孔造成的，其他戳卡置人不当也可造成损伤。

　　第1个戳孔的置入主要有开放式人腹后置入戳卡法、气腹针建立气腹后置入戳卡法、直接置入戳卡法等。三种方法的安全性依次降低，发生肠管和血管损伤的风险依次是0．6％、0．9％和1．1％。气腹针法最常用，一般仅适用于无腹腔手术史患者，有腹腔手术史或无腹腔手术史但考虑腹腔有粘连者，建议采用开放式方法。

　　要正确掌握气腹针的置入方法：使用气腹针前要检查气腹针尖端的弹簧保护装置是否正常；采用执毛笔式方法持气腹针，先垂直进针后针尖朝上腹部或盆腔45。穿人腹腔，一般有两次突破感(穿过白线和腹膜)；连接气腹机打气后要密切观察气腹机显示的气腹压、进气流速等；如果气腹压迅速升高超过7mmHg(1mmHg=0．133kPa)，说明气腹针可能未进人腹腔、插得太深或腹腔内粘连严重致空间狭小，需调整气腹针的位置；如果气腹压力缓慢上升，但腹部不均匀性隆起，气腹针可能进入肠腔内；如反复调整均无法成功建立气腹，建议采用开放式方法。直接置人戳卡法一旦发生肠管或血管的损伤，往往比气腹针法更严重，不推荐常规使用。气腹成功建立后，用腹腔镜查看切口下方是否有肠管或血管损伤。如有肠管损伤，及时开腹或腹腔镜下进行修补。如果有大血管损伤，应迅速中转开腹处理。

　　2CO2气腹并发症

　　CO2气腹机压力一般设置为10～12mmHg，不应超过15mmHg。CO2气腹常见并发症是皮下气肿，较少见的并发症有气胸、纵隔气肿、心包积气、阴囊气肿、阴道外翻等。这些并发症常不需要特殊处理，解除气腹后会自行吸收。长时间气腹可导致体温下降、高碳酸血症、心律失常等。腹腔分离面大时也可促进CO2吸收，导致高碳酸血症。笔者曾为1例76岁女性患者行腹腔镜低位直肠癌根治术时，患者术中的CO2分压一度达到85mmHg。这时可以暂时解除气腹，加大麻醉潮气量逐步降低机体CO2潴留。下肢深静脉血栓形成也是CO2气腹的严重并发症之一。除了常规的预防措施之外，气腹压应低于15mmHg。如气腹压超过15mmHg，除了加重前述的并发症之外，还可能造成其他严重的后果，比如腹腔内脏器缺血导致肝肾功能改变，严重者可导致腹腔内肠管缺血坏死，肾上腺出血并发急性肾上腺危象。气体栓塞是气腹的少见并发症，但后果却非常严重，一般都是致死性的旧J。气体栓塞形成主要原因是气腹针误人腹腔内静脉，或大量气体经破损的静脉进入循环所致。一旦考虑出现气体栓塞，需立即解除气腹，左侧卧位使气体不易进入右心室；快速中心静脉置管吸出右心房、右心室及肺动脉内的气泡；紧急时可行右心房直接穿刺抽出气泡；吸人纯氧；呼吸心搏停止者行心肺脑复苏；高压氧治疗等。

　　3戳孔并发症

　　3．1戳孔出血

　　戳孔出血较常见，由戳卡损伤腹壁血管所致。如关闭切口时没有及时发现，术后可造成大出血甚至出血性休克。由于戳卡的压迫作用，在戳卡拔除前一般很难发现戳孔活动性出血。预防要点在于：置入戳卡时用腹腔镜光源照亮腹壁，直视下避开腹壁上、下血管等；手术结束前应在腹腔镜直视下逐个拔除其余戳卡并观察是否有活动性出血。如术中发现戳孔出血可以采用电凝、缝扎等方法止血。笔者曾碰到l例腹腔镜胆囊切除术患者，剑突下10mlTl戳孔术后大出血流人腹腔，导致失血性休克而再次通过腹腔镜探查止血。

　　3．2戳孔感染

　　戳孔感染的发病率很低，主要与戳孔被污染、残留异物、局部血肿、切口电凝止血过度导致切口局部组织坏死等有关。治疗措施同一般的切口感染，要注意清除残留的异物和坏死组织。

　　3．3戳孔疝

　　戳孔疝的发病率为0．021％～1．8％，主要发生于10～12mm的戳孔，5mm戳孔亦有发生旧J。随着腹腔镜技术的广泛开展，发生戳孔疝的患者有增多趋势。防止戳孔疝的关键在于缝合关闭好戳孔。对于大于10mm的切口应缝合深筋膜层，采用半圆形针行“8”字缝合可以达到满意的缝合效果，对于及腹壁薄弱者，5mm戳孔亦需要缝合深筋膜层。特别是对于肥胖患者，缝合前要确保用两把小弯钳夹在腹外斜肌腱膜层，钳夹确切后行“8”字缝合该腱膜层。对于脐下切口，需要确保脐环缝合关闭好，防止脐疝发生。笔者曾碰到1例外院转来的患者，脐戳孔疝行了4次修补手术再复发到中山大学附属第一医院胃肠外科中心行脐戳孔疝补片修补术。

　　3．4肿瘤种植转移

　　多项腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术的对比研究发现，腹腔镜结直肠癌手术后戳孔肿瘤种植转移的发病率与传统开腹手术没有明显差异，约为0．18％。戳孔肿瘤种植转移的原因尚不清楚，可能与下列因素有关：(1)器械或穿刺器肿瘤细胞污染；(2)在标本取出过程中戳孔直接种植；(3)戳孔漏气时引起的肿瘤细胞种植；(4)肿瘤细胞的烟雾化作用。预防措施包括严格遵循“无瘤原则”，肿瘤标本切除后置人标本袋，妥善固定穿刺器，避免反复抽查，缝合切口关闭腹膜，必要时用化疗药物溶液冲洗腹腔及手术切口。

　　4术中损伤

　　4．1胃肠道损伤

　　可因助手在手术视野外牵拉不当造成胃肠道壁撕裂伤或穿透伤，术者使用电外科设备时也可能热损伤邻近的胃肠道。这与术中腹腔镜操作技术、术者经验及助手的配合有关。使用电外科设备时，扶镜手要提供良好的视野，助手需要牵拉开邻近的小肠，防止热伤损。行右半结肠切除术时，要特别注意防止十二指肠降段、水平段及附近小肠的热损伤。行左半结肠根治术、乙状结肠癌根治术和直肠癌根治术时，也需要防止损伤附近的小肠。术后比较严重的并发症是迟发性胃肠道穿孔，往往需要再次手术处理。行直肠中下段前部分离时，应注意直肠由后向前走行的特点，防止直接损伤直肠前壁。如已切开肠壁，可缝合关闭切口或用钛夹夹闭。

　　4．2泌尿系统的损伤

　　主要见于输尿管和尿道的损伤。输尿管损伤的发病率约为0．44％，腹腔镜镜手术组略高于开腹手术组。输尿管损伤多由分离层次过深、肿瘤粘连侵犯或因术野出血止血不当造成误伤。对于体型瘦的患者由于缺乏腹膜下脂肪层，输尿管非常表浅，容易误伤。肥胖患者由于脂肪容易出血，在用超声刀止血时要避免误伤输尿管。术中发现输尿管损伤应中转开腹处理。可在相应的腹部做一长约5cm切口进行修补手术。有时很难在术中及时发现，常在术后出现输尿管尿瘘。如考虑肿瘤侵犯输尿管或与输尿管界限不清，术前应放置输尿管支架。低位直肠癌根治术行会阴部手术时可能损伤尿道，如术中发现可用可吸收缝线缝合修补，术后留置6～8周尿管。术后出现的尿道损伤多由于术中使用电外科设备热传导导致的热损伤引起尿道迟发性坏死。如尿管未拔除，应继续停留6～8周，如已拔除尿管，应及时插回尿管停留6～8周。

　　4．3脾损伤

　　主要见于分离脾结肠韧带时牵拉不当引起脾包膜的撕裂伤。精心操作可以避免。一般用纱球压迫、电凝、电喷等方法可止血，切忌钳夹，造成更多的出血。出现难以控制的出血应及时中转开腹处理，必要时行脾切除术。

　　4．4术中大出血

　　腹腔镜结直肠癌手术术中大出血主要见于下列血管的损伤：肠系膜上、下动、静脉系统，结肠血管弓，直肠中动脉(约22％的患者存在)、直肠下动脉，肛管动脉，生殖血管，骶前静脉丛，髂内、外血管。术中大出血发病率为0．7％～2．0％【17-18]。静脉出血比较常见，主要原因包括过度牵拉撕裂血管壁或未在根部分离裸化而误伤这些血管。对于肿瘤清扫范围内的血管出血，可先用纱球压迫止血，助手充分吸尽出血，术中用分离钳找到出血点并予以钳夹后用钛夹夹闭，如出血点两端血管裸化良好，可用Hemolok夹闭出血血管。切忌盲目用超声刀止血，否则可能造成新的血管损伤，更大量的出血，甚至误伤周围重要脏器。如果出现难以控制的大出血，则继续用纱球压迫出血部位，果断中转开腹止血。术中需要特别注意血管弓的保护和结肠中血管的保护，防止损伤后造成结肠出现缺血坏死。骶前静脉丛出血多由于分离层面太深导致损伤骶前静脉丛血管。可压迫止血，严重者需要中转开腹用6-0Prolene进行缝扎止血，仍然无法止血者可填塞纱布止血，行二期手术取出纱布。

　　5术后并发症

　　5．1术后大出血

　　术后大出血发病率为0．52％一0．90％，多因术中止血不彻底，或者术中已经闭合的血管术后因血压升高重新开放，也有极少数是因为夹闭血管残端的血管脱离，比如肠系膜下动脉残端血管夹脱落。如术后引流管持续性每小时引流出血性液超过200mL／h，或血压及血红蛋白进行性下降，需要尽早进行探查，可采用腹腔探查或剖腹探查。手术结束时把血压升至平时基础血压再仔细检查术野，进行彻底止血。大的血管残端应留置两枚血管夹以防脱落。

　　5．2术后其他并发症

　　腹腔镜结直肠癌术后吻合口出血、瘘、狭窄、盆腔感染、肠梗阻、盆腔自主神经损伤相关并发症，如排尿功能障碍、射精及勃起功能障碍等并发症的发病率与开腹手术相似或低于开腹手术。在此不再赘述。

　　总之，腹腔镜结直肠癌手术并发症与腹腔镜相关技术和设备密切相关，术者要充分了解腹腔镜各项设备的性能特点及操作技巧，熟悉其与相关并发症的相关性及预防措施，制订并严格执行腹腔镜结直肠癌手术从建立气腹到关闭手术切口整个手术过程操作规范，不断提高腹腔镜操作技巧和团队合作能力，尽量减少手术并发症的发生。