加速康复外科在结直肠癌微创手术中的应用

　　加速康复外科（ERAS）理念，应用现代麻醉、镇痛和营养代谢支持等技术，采取有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，包括术前准备、术中麻醉配合和术后处理，减少手术创伤所致的应激反应，术后尽早采取积极措施使患者机体和胃肠道恢复正常。一系列临床研究及Meta分析已证实，ERAS方案可加速结直肠癌手术患者术后康复。而腹腔镜结直肠癌手术等微创技术日趋成熟，较开腹手术具有创伤小、出血少、术后恢复快等优势，且手术范围和远期肿瘤疗效与开腹手术相当，有望成为结直肠癌手术的标准术式，此外，3D腹腔镜和机器人结直肠癌手术克服常规腹腔镜手术的局限，逐步推广应用。因此，ERAS方案联合腹腔镜结直肠癌手术等微创技术是否具有累加优势备受关注。已有多项研究及Meta分析证实，ERAS方案联合腹腔镜结直肠癌手术，可以缩短住院时间，减少并发症发生，可作为择期手术的最佳围手术期方案。

　　传统的结直肠癌手术术前准备时间长，围手术期患者应激反应明显，术后胃肠道功能恢复慢，并发症多。针对这一现状，20世纪90年代末，丹麦Kehlet教授等基于医学理念和技术的进步，最早提出加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）的概念，应用现代麻醉、镇痛和营养支持等技术减少手术创伤所致的应激反应，术后尽早采取积极措施使患者机体和胃肠道恢复正常，包括术前准备、术中麻醉配合和术后处理等一系列有循证医学证据的围手术期治疗干预措施[1]。本文旨在介绍ERAS理念在结直肠癌微创手术中的应用。

　　一、ERAS理念在结直肠癌手术中的应用推广

　　2001年，欧洲5个国家和地区（苏格兰、荷兰、瑞典、挪威和丹麦）率先成立了ERAS合作组，力求促使患者尽快从手术中恢复，减少并发症，降低医疗费用[2]。2005年，欧洲临床营养和代谢委员会（EuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism，ESPEN）提出了统一规范的结直肠手术ERAS方案指导意见，具体内容包括：术前与患者充分交流，无需常规口服抗生素和机械肠道准备，无需术前夜起禁食，无需麻醉前用药，无需常规放置胃肠减压，采用胸段硬膜外麻醉和镇痛，采用短效麻醉药物，避免静脉补液过量，尽量采用小切口，无需常规放置引流，术中注意保温，术后早期离床活动，术后口服非阿片类止痛药，术后预防恶心呕吐，术后促进胃肠蠕动，术后早期拔除导管，围手术期口服营养支持以及审查患者依从性等[3]。2009年，ERAS合作组更新了实施采用的方案，具体内容包括：（1）在术前肠道准备方面，拟行择期的位于腹膜反折之上的结肠切除术的患者无需接受常规肠道准备，但准备实施低位直肠切除术且计划造瘘的患者应考虑行术前肠道准备；（2）重新评估腹腔镜手术，如果实施手术的外科医生或部门技术娴熟，则推荐腹腔镜切除手术；（3）结肠吻合术后腹腔引流，位于腹膜反折之上的结肠切除术无需常规放置引流，但在低位直肠前切除术后，短期（<24h）放置引流也许是明智的选择[4]。国内复旦大学附属中山医院率先引入ERAS的理念，并结合中国传统医学，采用泡饮中药大黄、足三里穴位注射新斯的明和外敷芒硝等，来预防肠梗阻和促进术后肠道功能恢复。Ren等[5]报道的前瞻性随机对照研究，比较ERAS和传统围手术期方案在结直肠癌手术中的应用情况，结果发现，ERAS组患者的术后营养状况优于传统方案对照组患者；而且，ERAS组患者术后第1天胰岛素抵抗指数低于对照组，术后应激严重程度也较对照组减轻；另外，ERAS组患者术后胃肠道功能恢复加快，术后住院天数和住院费用均显著减少，但两组患者术后并发症发生无明显差异。2015年中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组根据现有的临床研究及经验，结合文献中结直肠手术的加速康复治疗方案，形成结直肠手术应用ERAS中国专家共识（2015版），以指导快速康复外科工作开展[6]。

　　ERAS理念在结直肠癌手术患者中的应用逐渐被广泛认可。全球范围内多项随机对照试验和荟萃分析，均证实这一系列有循证医学证据的治疗干预措施，可以明显减轻结直肠癌手术患者应激反应，加快术后康复，缩短住院时间，减少并发症发生[7,8,9]。

　　二、腹腔镜手术有望成为结直肠癌根治的标准术式

　　以往ERAS的研究多用于开腹结直肠癌手术患者。近年来，随着微创外科的发展，腹腔镜结直肠癌手术逐渐成熟。研究发现，腹腔镜结肠癌手术后胃肠道功能恢复加快，虽然腹腔镜手术时间明显延长，但住院时间显著减少，且围手术期的病死率和短期并发症率均与开腹手术相当；虽然腹腔镜手术费用更高，但考虑到腹腔镜手术恢复时间更快，所以将生产力损失考虑在内，社会总费用相似；腹腔镜手术患者的短期生活质量等同或略优于开腹手术；长期生存方面，腹腔镜手术和开腹手术患者的无病生存率和总体生存率以及局部复发率或远处和局部总复发率的差异均无统计学意义[10,11]。因此，NCCN指南和中国结直肠癌诊疗规范均将腹腔镜结肠癌切除术列为常规标准术式[12,13]。

　　关于腹腔镜直肠癌手术的随机对照试验数据有限。综合3项大型多中心随机对照试验（CLASICC研究、COLORⅡ研究和COREAN研究）结果，腹腔镜全直肠系膜切除（totalmesorectalexcision，TME）与开腹手术相比，手术时间延长，出血减少，肠道恢复加快，住院时间缩短，而且手术死亡率、术中及术后并发症发生率无差异[14,15]。长期生存方面，虽然已有数据表明，两种术式的3年局部复发率、远处转移率和总体生存率均无差异，但由于试验本身设计原因，需要谨慎解释结果，还有待COLORⅡ研究和ACOSOG-Z6051研究的最终结果来验证[16]。

　　新近出现的3D腹腔镜手术，是传统腹腔镜技术的进一步发展，具有手术视野的三维立体感和手术操作的纵深感，手术操作步骤和技巧与传统腹腔镜类似，因此，具有与传统2D腹腔镜手术相同的适应证范围，在结直肠癌手术方面优势明显，正在国内广泛推广开展。

　　机器人手术平台操作手臂灵活，适合在狭小的空间，进行精细和灵活的操作，因此，特别适合低位直肠癌手术。目前关于机器人结直肠癌手术的研究多是回顾性病例研究。研究结果表明，机器人直肠癌TME手术在系膜完整性、环周切缘和短期肿瘤结局方面等同于腹腔镜TME手术，但是中转开腹比例降低，而住院费用增加[17,18]。然而腹腔镜TME手术还未成为直肠癌手术的金标准，因此，机器人直肠癌手术还有待进一步评估。

　　三、结直肠癌微创手术结合ERAS理念

　　近年来，随着腹腔镜等微创手术的逐步开展，关于微创手术联合ERAS的研究越来越多。而且，腹腔镜等微创手术也符合ERAS理念，也有被认为是围手术期一系列措施中的一个。ERAS联合腹腔镜结直肠癌手术是否具有累加优势，目前也有多项研究开展。欧洲一项纳入427例患者的多中心前瞻性随机对照研究（又称LAFA研究）结果显示，腹腔镜加ERAS组患者的中位总体住院天数为5d，低于开腹ERAS组（7d）、腹腔镜加传统方案组（6d）和开腹加传统方案组（7d），腹腔镜加ERAS组患者的中位首次住院天数为5d，明显低于其他3组，而围手术期的病死率和并发症、再手术和再入院率、术后2周和4周的生活质量、患者满意度以及住院费用等各组间均无明显差别；多因素回归分析显示，腹腔镜手术是减少住院天数和并发症的唯一独立预测因素[19]。因此，该研究认为，择期结肠手术患者最佳的围手术期方案是腹腔镜手术联合ERAS；即使是开腹手术，也推荐使用ERAS。此外，还有几项小型研究也有类似结果。vanBree等[20]研究应用核素显像记录胃肠转运来评估术后肠梗阻的发生，结果显示，腹腔镜加ERAS组患者术后结肠转运的中位时间显著快于其余3组，而4组患者的术后24h胃排空差异无统计学意义；多元线性回归分析显示，腹腔镜和ERAS都是加快结肠转运的独立预测因素，腹腔镜和ERAS也都与术后快速康复、更早耐受固体食物和早期恢复排粪相关。因此，该研究认为，腹腔镜联合ERAS，加快术后胃肠道功能的恢复，加快临床康复。也有研究评估术后免疫状态和应激反应发现，腹腔镜加ERAS组患者外周血单核细胞免疫功能明显高于其他3组，这个差别归因于手术方式，而不是围手术期的治疗方案[21]。此外，2010年英国Lloyd等[22]提出简化的ERAS方案，即RAPID方案，主要包括拔除导管、术后镇痛、早期活动和恢复饮食，这项前瞻性研究共纳入2个中心的117例结直肠手术患者，结果发现，行腹腔镜手术且接受RAPID方案的患者住院天数明显缩短，能更好地进食。此外，行开腹手术并接受RAPID方案的患者住院天数也明显缩短，从而表明这个易于实施的简化方案简单且有效。

　　此外，还有多项Meta分析研究评估ERAS联合腹腔镜结直肠癌手术的优势。一项纳入6项随机对照试验和7项临床对照试验共1795例腹腔镜结直肠癌手术患者的Meta分析显示，与传统围手术期治疗组相比，ERAS组患者术后排气更快，术后进食更早，术后住院时间缩短，术后并发症发生率降低，但术后再入院率差异无统计学意义，因此认为，ERAS理念应用于腹腔镜结直肠癌手术，可有效促进术后肠道功能恢复，减少并发症的发生，缩短住院时间[23]。还有一项纳入6项随机对照试验共655例腹腔镜结直肠癌手术患者的Meta分析显示，与传统围手术期治疗组相比，ERAS组患者术后并发症减少，且术后1个月内再入院率相似，提示ERAS理念应用于腹腔镜结直肠癌手术安全有效[24]。一项纳入7项随机对照试验共714例采取ERAS治疗的结直肠癌手术患者的Meta分析显示，与开腹手术相比，腹腔镜手术患者术后住院时间和总的住院时间以及术后总并发症生发生率明显减少，而围手术期死亡率、总体手术并发症和再入院率差异无统计学意义[25]。因此，ERAS理念联合腹腔镜结直肠癌手术，在不影响患者安全的前提下，可以缩短住院时间，减少总体并发症的发生。

　　目前暂无ERAS联合机器人结直肠癌手术研究报告。笔者所在单位率先开展机器人腹会阴联合切除术患者围手术期实施ERAS方案，初步统计了105例直肠癌患者数据，发现较开腹手术患者，联合ERAS方案患者的术后恢复进一步改善。具体研究结果，尚需长期随访后总结公布。

　　ERAS可降低结直肠癌患者术后应激状态和加快身体功能的恢复，减少住院天数和医疗费用，且不增加并发症。而腹腔镜结肠癌切除术已成为结肠癌的标准术式，腹腔镜直肠癌切除术也在逐渐推广。目前，越来越多的临床研究数据表明，腹腔镜等微创手术联合ERAS可以进一步加速患者康复，值得推广，但是涉及到具体实施，还是要根据当地的医疗环境，需要通过伦理委员会的批准，患者的知情同意，以及麻醉科、护理部等相关科室的积极配合等，谨慎开展。