腹腔镜经肛门括约肌间直肠癌切除术治疗低位直肠癌

　　我国结直肠癌发病率逐年升高，有60%～70%为直肠癌患者，其中低位直肠癌占有主要比例。低位直肠癌的外科治疗除了考虑肿瘤学的根治性，还要考虑手术创伤给患者生命质量带来的诸多新问题。在20世纪80年代，直肠癌手术要求远端切缘距离达到5cm，随后远端切缘距离为2cm的原则被广泛接受。目前这一原则也受到挑战，认为远端切缘距离达到1cm也不会影响直肠癌的肿瘤学预后[1]。这一新的观点更大地提高了低位直肠癌患者接受保留肛门的直肠癌切除手术的比例。随着腹腔镜技术的不断发展和普及，腹腔镜的微创优势不但避免了腹部切口造成的巨大创伤，患者术后恢复更快，生命质量也得到进一步提高。腹腔镜低位直肠前切除联合经肛门括约肌间切除术(intersphinctericresection，ISR)不但在解剖学和功能上保留了肛门括约肌，同时满足了不影响肿瘤学预后的宗旨。因此，腹腔镜低位直肠前切除联合ISR治疗低位直肠癌成为关注的焦点。本研究回顾性分析2014年5－10月我科完成的12例腹腔镜低位直肠前切除术联合ISR手术患者的临床资料，旨在探讨该手术方式的手术操作及近期的肛门功能恢复情况。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　采用回顾性描述性研究方法。收集12例低位直肠癌患者的临床资料。其中男5例，女7例；年龄51～63岁，平均年龄57岁。BMI为18.1～28.2kg/m2，平均BMI为21.8kg/m2。CA19-9为(11±7)U/mL。术前通过肛门指诊、硬性肛门镜、结肠镜、螺旋CT＋血管重建、结肠三维重建CT、MRI检查综合判断肿瘤部位、浸润深度，测量肿瘤远端边界与肛缘的距离，进行术前TNM分期。组织学分型：高分化腺癌7例，中分化腺癌5例。肿瘤直径为1.2～4.0cm，平均肿瘤直径为2.3cm；肿瘤距肛缘距离为4.0～7.0cm，平均肿瘤距肛缘距离5.4cm。术前评估T1期8例、T2期2例、T3期2例，N0期11例、N1期1例。术前均未行新辅助放化疗。

　　本研究通过我院伦理委员会审批。患者及家属术前均签署手术知情同意书。

　　1.2手术适应证和禁忌证

　　适应证：(1)肿瘤距离肛缘≥3.0cm。(2)肿瘤距离齿状线≥1.5cm。(3)肿瘤距离肛门直肠环≥1.0cm。(4)肿瘤局限于肠壁内或未超出肛门内括约肌。(5)无远处转移。

　　禁忌证：(1)术前已存在大便失禁肛门功能障碍。(2)T4期肿瘤。(3)组织学类型为未分化癌。(4)肿瘤侵及耻骨直肠肌或肛门外括约肌[1]。

　　1.3手术方法

　　依据ISR肛门内括约肌切除程度进行分类。从括约肌间沟完全切除内括约肌手术方式为完全内括约肌切除术，在括约肌间沟和齿状线之间离断内括约肌手术方式称为次全内括约肌切除术。在齿状线近侧离断内括约肌手术方式称为部分内括约肌切除术(partialISR)。

　　ISR消化道重建方式有直接结肠肛管吻合，结肠J型储袋肛管吻合和结肠成形术。12例患者均行直接结肠肛管吻合。参考文献[2]的方法，手术程序见图1。

　　1.3.1腹腔操作[全直肠系膜切除(totalmesorectalexcision，TME)＋括约肌间游离]：

　　患者头低足高、右倾15～20°体位。术者位于患者右侧、助手位于左侧，扶镜手位于患者右侧偏头侧。5孔法操作，10mm脐孔作为窥镜戳孔。右侧两枚10mm戳孔作为术者操作孔，左侧两枚5mm戳孔作为助手操作孔。

　　首先，游离降结肠、乙状结肠和直肠腹腔段，处理肠系膜下动脉根部，保留左结肠动脉，离断直肠上动脉，廓清No.253、252组淋巴结(图2)。之后，向骨盆侧游离直肠，在下腹神经前筋膜浅层，即下腹神经前筋膜与直肠固有筋膜之间进行游离，能够保留下腹神经和骨盆内脏神经。在腹膜反折以下，在直肠侧壁容易迷失剥离层次，因而先游离后壁，后向两侧剥离，最后在前壁汇合的操作程序更利于保持游离层次的清晰。游离前壁需在保留Denonvilliers筋膜的层次进行游离(图3)。游离直达肛提肌，在后壁离断直肠尾骨韧带(hiatal韧带)后，可见直肠盆膈出口，在内窥镜监视下充分地完成TME手术(图4)。沿肛提肌与直肠壁之间仔细分离，进入到括约肌间操作平面向肛侧继续游离(图5)，在窥镜监视下尚可游离1～2cm，靠近齿状线水平。浸润深度达T3期的患者行侧方淋巴结的清扫(图6)。盆腔留置引流管，关闭腹部切口，固定外辅料，完成腹部操作。

　　1.3.2ISR：

　　肛门部的操作注意避免术区的感染和肿瘤细胞的种植。直肠、肛门管、肛周皮肤用生理盐水充分清洗，在肿瘤肛门侧用碘伏纱布包裹覆盖。另外，肛门侧操作视野狭窄，要充分展开术野，选择折刀体位更利于术野的显露和操作(图7)。肛门侧的操作首先要环形切开肛门侧切离线的黏膜面，可以先用电刀在欲切离线划出标记切离线，完全ISR在括约肌间沟垂直切入，次全ISR在括约肌间沟和齿状线之间垂直切开(图8)，部分ISR在齿状线处垂直切开。另外，在直肠后壁最容易识别内外括约肌间的层次。在看到肛门外括约肌的环形纤维层后，从直肠黏膜侧离断肛门内括约肌，并向两侧壁、前壁游离，行全周的切离。之后，再沿括约肌间继续向腹腔侧剥离1～2cm，将肛门侧的黏膜和内括约肌断端用爱丽丝钳子夹闭，不但防止肿瘤细胞种植播散，也有利于牵拉肠壁显露术野。括约肌间的剥离在后壁先与腹腔侧交通，然后再两侧壁、前壁的顺序进行切除。但是，在直肠前壁，由于存在直肠尿道肌，明确内外括约肌间层次比较困难，腹腔切离线在Denonvilliers筋膜前方，尽量在直肠侧离断直肠尿道肌。折刀体位肛门部的操作均在直视下进行，利于保证手术的安全性和根治度。

　　1.3.3结肠肛管吻合：

　　经肛沿括约肌间游离平面与腹腔平面交通后，可以将肿瘤直接自肛门拉出，然后确定肿瘤部位及直肠口侧切离线，注意观察保留端肠管血运以及与肛门吻合是否会引起吻合口张力过大(图9)，消化道修整，离断口侧肠管，切除肿瘤标本。最后，用爱丽斯钳子将结肠肛门侧牵向吻合部，用3-0可吸收线吻合，垂直褥式缝合24针(图10)，完成肛门结肠吻合。

　　恢复患者平卧体位，手术完毕，不常规设置结肠临时造瘘。

　　1.4观察指标

　　观察患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后并发症、肛门排气时间、住院时间、术后住院时间、病理学分期和随访情况。

　　1.5随访

　　采用门诊及电话方式进行随访，分别于术后1、3、6个月进行随访。随访内容包括肿瘤学预后及肛门功能恢复情况。采用Wexner评分系统和Kirwan分级评价术后肛门的排便功能。随访时间截至2015年4月18日。

　　1.6统计学分析

　　应用SPSS13.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以±s表示。

　　2结果

　　12例患者均完成腹腔镜手术，无中转开腹。8例患者行部分内括约肌切除术，4例行次全内括约肌切除术。4例T3期的患者行侧方淋巴结廓清，均保留左结肠动脉、下腹神经和盆腔神经。手术时间为(290±35)min，术中出血量为(124±80)mL。淋巴结清扫数目为(17±8)枚，其中淋巴结阳性数目为0～4枚。No.251组淋巴结清扫数目为(11±6)枚；No.252组淋巴结清扫数目为(5±4)枚；No.253组淋巴结清扫数目为(3±2)枚。No.282组淋巴结共检出2枚，No.272组淋巴结共检出3枚，侧方淋巴结均无转移阳性。远端切缘距离为(2.0±0.5)cm，切缘均为阴性。12例患者术后无感染、出血、吻合口漏、吻合口狭窄等并发症发生。患者术后肛门排气时间为(3±1)d，住院时间为(20±3)d，术后住院时间为(12±3)d。术后分期：pT1期3例，pT2期5例，pT3期4例；pN0期10例，pN1期1例，pN2期1例；Ⅰ期8例，Ⅱ期2例，Ⅲ期2例。

　　12例患者均获得随访，随访时间为6～11个月。患者术后1、3、6个月大便次数分别为(12±7)次、(9±5)次和(5±3)次；Wexner评分分别为(15±3)分、(13±4)分、(10±3)分。12例患者术后1个月Kirwan分级满意1例、不能控制排气3例、偶尔排稀便8例，术后3个月上述指标分别为3例、3例、6例；术后6个月上述指标分别为10例、2例、0例。其中1例患者大便次数达30次/d，2例患者大便次数近20次/d，通过饮食调节、心理帮助及止泻药物应用，这3例患者大便次数在术后半年均下降至10次/d左右，且对排便的控制能力明显恢复。无一例患者因排便功能严重障碍而追加结肠造口术。

　　3讨论

　　3.1ISR的定义及适应证

　　Schiessel等[3]最先描述了ISR，将ISR定义为是通过肛门部对直肠进行操作的手术，在TME后切除部分或全部的肛门内括约肌，以达到获得合适的远端切缘，通过手工缝合进行结肠肛管吻合以完成消化道的重建。

　　ISR治疗低位直肠癌患者的选择十分重要，需要评估肿瘤大小、肿瘤与肛门括约肌关系的密切程度、是否有区域淋巴结肿大和转移。因此，术前需行全面的体格检查和影像学评估。T分期为T1～2期的患者，肿瘤位于齿状线水平、距肛缘<5cm、肿瘤占据肠管<3/4周径的超低位直肠癌，通常情况下均可将肠管及病灶自肛门部拖出，手术程序仅分为腹腔操作和肛门部操作，相对简单清晰[4]。T2期患者需进行肛门外括约肌切除的准备。部分浸润深度达T3期的位于Rb的患者仅行TME、直肠前切除不能保证切缘阴性，也无法自肛门取出标本。这种情况下ISR手术程序应为腹腔行TME操作、肛门部进行ISR操作，然后返回腹腔操作取出标本，最后回到肛门部操作进行肠管肛管吻合。因此，手术适应证的把握以及详尽的术前检查对于手术方式、体位的选择和手术程序的设计至关重要[2]。

　　3.2ISR术前化疗现状

　　术前新辅助化疗对手术有一定影响。多项研究报道了部分肿瘤分期为T3期的患者在术前需要接受新辅助化疗，同时接受了术前放疗[5,6]。其中一项韩国的研究结果表明：111例低位直肠癌患者接受腹腔镜ISR手术，患者全部行新辅助放化疗，术后吻合口漏和吻合口狭窄的发生率分别为1.8%和6.3%，3年的总体生存率为92.0%[6]。Fujimoto等[7]对部分T4期的超低位直肠癌患者术前进行新辅助放化疗并完成了腹腔镜ISR。一项系统回顾性研究纳入了14项研究，包括1289例接受ISR治疗的患者资料，其中占44%的患者已达Ⅲ期，38%的患者接受了术前新辅助化疗，一部分患者通过术前新辅助治疗获益[8]。也有部分研究者认为：由于术前放疗会引起术后患者排便功能障碍，应将术前放疗作为ISR的禁忌证之一[9]。

　　Denost等[10]对101例ISR患者术后出现排便功能障碍的风险因素进行分析，其结果显示：患者是否行术前放疗对术后排便功能的影响比较，差异无统计学意义。因此，部分术前分期较晚的患者可通过新辅助治疗获益。

　　3.3ISR技术要点及风险

　　ISR的外科手术技术的处理原则是基于在肛门内括约肌与肛门外括约肌之间的解剖平面进行操作。手术操作包括经腹入路和经肛入路。首先处理肠系膜下血管、直肠上血管。然后向盆腔平面进行TME操作，在腹腔镜下能更理想地完成TME操作，然后进行经肛切除肛门内括约肌。为了减少肿瘤细胞的种植需要关闭直肠断端，冲洗。术中冷冻病理学检查确认远端切缘阴性。肿瘤标本通常经肛门取出。消化道重建手工缝合进行结肠肛门吻合[11]。在日本，Ⅲ期的肿瘤常规行侧方淋巴结廓清[12]。

　　笔者对该手术技术和策略有以下几点建议：(1)腹腔镜下行括约肌间游离，位置深在，戳孔的选择应略偏向腹中线，近腹直肌外缘，以免骶骨岬干扰操作，便于盆腔的操作。肥胖患者戳卡位置也应略偏向下调整，以免深部操作时器械长度不合适，有时为了接触到操作部位，而在腹壁侧加压，无法在深在的手术区域完成精细的操作，而且增加了手术意外损伤的风险。(2)盆底的操作深在，且直肠随骶骨、尾骨而向腹壁侧走行，窥镜需自骶骨向腹壁方向观察才能建立手术视野，应将窥镜光缆完全倒置(6点位)，窥镜镜头随操作野顺时针、逆时针旋转，提供最佳术野。选择双极电凝进行括约肌间游离，可使手术加更精细、减少负损伤。(3)肛门侧操作视野狭窄，充分展开术野对手术的安全性和根治性至关重要，因此，肛门部的操作选择折刀体位更易术野的显露和手术操作。

　　关于术中常规行肠造口的问题，出于对术后初期排便功能障碍的严重程度与对吻合口漏等并发症的担忧，多数单位在行ISR手术时都会常规行临时的肠造口，随着排便功能的恢复，在术后3、6个月，甚至在术后1年后关闭造口[8,9,12]。笔者在术后未常规行临时肠造口，术后并未出现不良事件，排便功能也得到恢复。常规近端肠造口虽然有减少术后排便次数和对吻合口漏的发生有一定预防作用，但也增加了首次手术的创伤，同时还要面临二次手术的风险。预防性临时肠造口的必要性有待于进一步探讨。

　　3.4ISR术后并发症及处理

　　ISR并发症发生率约为25%，包括吻合口漏、出血、泌尿系感染、呼吸道感染、肠梗阻、手术切口感染、吻合口狭窄、盆腔脓肿。吻合口漏与术后吻合口狭窄、肿瘤复发、术后肛门功能障碍相关[8]。开腹与腹腔镜直肠癌手术并发症发生率比较，差异无统计学意义[13]。本组12例患者未发生手术并发症，考虑与患者平均年龄<60岁、无系统性基础疾病、腹腔镜手术、完善的术前检查、合理的手术方案设计、精细化的手术操作以及围术期合理化管理相关。

　　Rullier等[11]报道92例接受ISR的患者术后局部复发率为2%，其中78%的患者为T3期，该组88%的患者接受了长期辅助放化疗；总体5年生存率为81%，5年无病生存率达70%。Yamada等[12]报道5年的局部累计复发率也比较相似，为2.5%，Ⅱ期患者5年的无病生存率达83.5%，Ⅲ期患者达72%。一项系统回顾性研究报道612例患者局部复发率为9.5%，5年总体生存率为81.5%，远处转移率为9.3%[14]。Martin等[8]发表了一篇关于ISR的系统回顾性研究报道，入组的14项研究包括1289例接受ISR治疗的患者，平均远端切缘距离肿瘤17.1mm，环周切缘阴性率达96.0%，总体的局部复发率为6.7%(0～23%)，5年总体生存率和无病生存率分别为86.3%、78.6%。仅行低位直肠前切除治疗直肠癌的局部复发率为2.6%～32.0%，术前的化疗可以降低肿瘤局部复发率至平均6.0%的水平[15]。

　　3.5ISR的预后

　　对于低位直肠癌完成标准的ISR手术是获得理想肿瘤学预后的关键。Saito等[16]对比了ISR和APR手术患者的预后，两种手术方式的局部复发率和5年无病生存率比较，差异无统计学意义，但ISR术后患者较APR患者获得更加满意的5年总体生存率。

　　Akasu等[17]报道了局部复发和远处转移的风险因子，局部复发率为6.7%，远处转移率13.0%。多因素分析局部复发危险因子包括：显微镜下切缘阳性、肿瘤出芽性生长、术前CA19-9>37U/mL。远处转移复发风险因子为：pN1期、pN2期、低分化癌、肿瘤远端距离肛缘<2.5cm。

　　ISR的手术技术重点也要考虑功能预后情况。ISR术后肛门测压仅为术前水平的55%。全部或部分切除肛门内括约肌均会一定程度影响排便功能，术前放疗可能会进一步破坏肛门功能。K?hler等[18]报道ISR术后肛门功能会降低29%。测压法测量肛门压力恢复到术前水平需要12个月的时间。

　　通常应用Wexner评分系统和Kirwan分级评价ISR术后肛门的排便功能。术后生命质量评估采用SF-36和大便失禁生命质量表[19,20]。Martin等[8]的研究结果表明：ISR患者术后平均每日排便2.7次，51.2%的患者反映有满意的控便能力，29.1%的患者大便稀溏。23.8%患者控制排气能力障碍，18.6%患者里急后重。一份关于ISR术后功能恢复的大宗样本的临床报告中指出：ISR术后可以获得满意的肛门功能恢复，39%患者有轻度的控便能力下降，11%的患者会有严重的控便能力下降。独立预后因子为肿瘤距离肛门直肠环至少1cm，结肠肛门吻合口距离肛门缘距离至少2cm[10]。本研究结果显示：患者大便次数在术后半年可以恢复到5次/d，80%的患者术后半年可有效控制排便。

　　一个成功治疗直肠癌的方法应将肿瘤学预后作为首要目标，其次要获得满意的生命质量。避免永久性肠造口和减少术后并发症对患者是至关非常重要的。对于一部分行APR的患者应推荐行ISR。笔者相信，随着腹腔镜技术的进步，腹腔镜低位、超低位直肠癌保肛手术将具有更为广阔的应用前景。