低位直肠癌的困惑与外科治疗选择

　　低位直肠癌在解剖及诊治上不同于其他部位的结直肠癌，诊治上应有其特殊性，但临床上到目前为止还没有真正意义的诊治指南，因此在外科治疗上各医疗单位常常各自为阵，甚至同一医院不同治疗小组的治疗方法也截然相反。经验代替规范，临床创新代替治疗方法更新，造成了许多医师对低位直肠癌外科治疗的诸多困惑。探讨低位直肠癌手术治疗规范，对提高低位直肠癌的疗效，减少患者创伤，提高患者生存质量有重要意义。

　　1低位直肠癌的定义

　　低位直肠癌目前尚无统一的定义，大部分采用与肛缘的距离进行定义。目前大多把低位直肠癌定义为肿瘤下缘距肛缘为5～6cm的直肠癌。但这种定义难以分辨个体之间的差异，不同个体之间均以同一长度衡量显然有失偏颇。最为科学或合理的应是采用解剖标记方法进行定义，如英国结直肠外科专家把低位直肠癌定义为癌瘤下缘位于盆壁肛提肌起点连线或连线以下的直肠癌，而且这条解剖标记线可在磁共振的冠状位成像上加以标识。

　　2低位直肠癌的特殊性

　　低位直肠邻近肛门口，解剖结构有明显特殊性，此处直肠系膜变薄，且毗邻骶丛神经、盆底、肛提肌，淋巴回流也较中高位直肠复杂。因此低位直肠癌无论是诊断还是治疗均有其特殊性。(1)低位直肠癌临床表现上与中高位直肠癌不同，肛门刺激征及黏液血便症状更为明显，诊断方法上也有所不同，简单的直肠指检有极其重要的意义，实际上低位直肠癌临床首次诊断的检查便是直肠指检，而在分期诊断上高分辨率的磁共振及腔内超声有很高的价值。(2)肿瘤性质特殊。文献研究表明∞o：低位直肠癌生物学恶性程度较高，远侧端浸润的范围更广，淋巴结转移方向更为复杂。(3)患者在治疗上要求特殊。低位直肠癌患者往往既要求彻底根治切除肿瘤，又要求能够保存肛门括约肌功能。(4)低位直肠癌治疗上的特殊性。低位直肠癌的分离与切除有更多的手术盲区，因此从技术上更为困难，而且治疗上有保肛手术与非保肛手术；有手术、放疗与化疗，新辅助放化疗等治疗技术；有腹部手术、会阴手术及腹会阴联合手术等手术入路。但目前低位直肠癌的诊治均无独立的指南或规范，笼统归类结直肠癌或直肠癌诊治常规或指南，显然有待进一步更正。

　　3低位直肠癌外科治疗的困惑与策略

　　低位直肠癌目前在治疗上存在许多困惑，如如何选择保肛手术或非保肛手术、保肛时行不行预防性造口、非保肛手术方式的选择等。

　　3．1保肛手术与不保肛手术的选择

　　不保肛手术意味着需要行永久性的人工肛门，对直肠癌患者来说不但降低了生活质量，而且在心理或生理上都可能造成巨大的影响。而保肛手术后尽管可以从正常肛门排便，生活质量较好，而且对患者的心理及生理影响较小，但手术所造成的排便功能部分丧失，术前、术后的化疗与放疗，对患者的排便功能仍有较大的影响。低位直肠癌什么情况下采用保肛手术，什么情况下采用非保肛手术，目前尚无统一标准，即便是同样部位、同一分期的患者，不同的医师可能采用不同的手术方式。大多数的结直肠外科医师采用的标准是依据肿瘤下缘距肛缘的距离，肿瘤下缘距肛缘越近，保肛的机会越低，且与手术医师的经验有很大的关系，但是随着全直肠系膜切除的开展及手术技巧的进步，这种评估方法已较为片面。手术方式选择的影响因素除了肿瘤下缘距肛缘的距离外还与影像学恰当的分期及手术时标本组织病理学检查结果有关。分期越早，保肛机会越高。直肠癌手术目前评估手术根治切除的标准是“三缘”的阴性，即上切缘、下切缘及环周切缘阴性的组织学结果，若肿瘤远端肠段最大程度切断后，切缘冰冻病理检查仍有肿瘤细胞残留，患者便失去了保肛的机会。因此在选择手术方式时应充分评估肿瘤的分期，精确测算肿瘤的位置，同时还应根据术后的手术切缘病理检查结果进行取舍。有学者一1建议对低位直肠癌进行分类并相应采用标准化的手术方式：I类低位直肠癌为肛管以上的直肠癌，肿瘤下缘距内括约肌上缘的距离大于Icm的直肠癌，这类直肠癌采用保肛手术直肠肛管吻合术；II类低位直肠癌是直肠肛管接合部的直肠癌，肿瘤下缘距内括约肌上缘的距离小于1em的直肠癌，这类直肠癌需行部分内括约肌切除；HI类低位直肠癌是肛管内的直肠癌，肿瘤浸润内括约肌，这类直肠癌需采用内括肌全切除术；1V类低位直肠癌是肛管外的直肠癌，肿瘤已侵犯肛门外括约肌，这类直肠癌必须行非保肛手术。总之，非保肛手术的适应证是低位直肠癌肿瘤侵犯肛门外括肌或肛提肌。此外，直肠肿瘤标本下切缘冰冻病理检查肿瘤细胞阳性的患者也是非保肛手术的适应证。理论上说，对可切除的低位直肠癌，除了非保肛手术外，其余的均可以采用保肛手术。

　　3．2保肛手术同时是否采用预防性的造口术

　　直肠癌术后吻合口漏是保肛手术的严重并发症，严重的可导致患者死亡，同时由于术后吻合口漏发病率较高(文献报道甚至达20％以上，因此结直肠外科医师非常重视吻合口漏的预防。吻合口漏的发病率固然与预防性造口无明显关系，但预防性造口后吻合口漏发生时对机体的影响要轻的多。

　　而令医师困惑的是哪些患者术后会出现吻合口漏?正因为如此，许多学者强调应常规进行预防性造口也称保护性造口或去功能性造口术，以避免吻合口漏发生时的严重性。然而预防性造口术本身对患者的影响也是非常明显的，在造口期间不但造成了患者的生活不便，同时也存在造口本身的并发症以及术后再次的造口返纳手术。因此笔者并不主张对所有低位直肠癌常规进行预防性造口术，而仅对那此风险较高的患者采用此术式。吻合口漏的风险程度评估目前也无统一的标准，各医院、医师有各自的经验。笔者主张若有2项非技术因素(包括高龄>70岁。营养不良、全身基础性疾病、放疗、肿瘤过大、男性患者及肥胖)或1项技术因素(吻合不良、吻合口血运障碍、吻合口张力存在)均应进行预防性的造口术。

　　若无风险因素存在，术毕仅通过放置肛管引流基本上可以预防吻合口漏的发生。当然，我们目前也采用改良的去功能性造口技术，如回肠末端的管状导管转流技术或直肠吻合口上方粪便转流技术，这些技术应用可以避免造口术及后期的再手术，其临床应用正在总结中。

　　3.3非保肛手术的手术方式选择

　　非保肛手术的经典手术是腹会阴联合切除术，但有研究认为：传统的腹会阴联合直肠癌切除术术后生存率较全直肠系膜切除术原则下的保肛手术低，而且术后复发率也较高。因此很多学者建议废除传统的腹会阴联合切除术式，而行扩大的腹会阴联合切除术。欧洲许多国家首先提出了肛提肌外腹会阴联合切除术，由于切除的直肠标本无细腰状形态而呈柱状结构，因此也称为柱状切除术。但是许多学者在实施这项技术过程中发现，此技术本身存在着许多问题，主要表现是盆底缺损过大，术后需进行肌皮瓣的转移，以及会阴部感染发病率高的并发症，因此推广此技术受限，尤其是在我国，绝大部分学者不主张采用此技术比，而认为应根据肿瘤的侵犯范围采用个体化的切除范围，以最大保留盆底组织，笔者也主张采用个体化的切除范围。近来笔者正探讨折刀位下会阴部先入路的扩大会阴联合直肠癌切除，可在直视下切除会阴部及盆底，既可保证环周切缘的阴性，减少术中直肠的破溃率，也可以最大程度保护盆底组织，减少盆底缺损的并发症，与传统腹会阴联合直肠癌切除术相比，有很大优势。这项技术也在总结中，当然也还需要多中心、前瞻性的研究加以证实。

　　总之，低位直肠癌的诊治有其特殊性，在临床诊治过程中应单独作一类疾病进行处理，不断总结经验与教训，优化诊疗技术。最终目的是既要提高生存率，又要最大程度减少患者的创伤，提高患者的生存质量。