晚期结直肠癌免疫治疗的希望与困境

　　KEYNOTE-028最初的设计是使用PD-1免疫制剂Pembrolizumab对比安慰剂来治疗对所有标准治疗失败的、肿瘤组织表达PD-L1的晚期实体肿瘤，结直肠癌只是其中一个研究队列。IHC检测肿瘤组织的PD-L1表达情况，仅阳性者（>1%细胞染色）可以进入试验，试验组采用Pembrolizumab10mg/kg体重，而对照组则为安慰剂对照。主要研究终点为客观缓解率（ORR）。

　　研究中一共筛选了137例mCRC患者，结果33例为PD-L1阳性（24.1%），最后入组试验的有23例，结果相当令人失望：无CR，仅有1例达到PR（4.3%），疾病进展（PD）的比例高达69.6%，结果表明，PD-L1阳性的mCRC不能从抗PD-1治疗中获益。

　　KEYNOTE-028研究结果表明，通过PD-L1是否表达并不能筛选出抗PD-1免疫治疗的优势人群。研究者在对唯一达到PR的1例患者进行分析后发现，这1例患者是MSI-H（微卫星高度不稳定），PCR最后证实MSI-H是MLH1的启动子甲基化所致。

　　结合2015年ASCO及NEJM报到的霍普金斯大学关于dMMR(等同于MSI-H)与抗PD-1免疫治疗的研究结果（Lee,NEJM2015），今天我们对KEYNOTE-028的阴性结果并不令人意外，入组的CRC患者整体ORR为4.3%，仅1例PR（此例为MSI-H患者），此结果与既往抗PD-1/PD-L1在未经筛选的CRC患者中的结果类似。同霍普金斯大学研究中采用MSI状态来筛选患者不同的是，KEYNOTE-028研究采用PD-L1在肿瘤细胞或基质中表达（cut－off值：1%）作为生物标志物来募集患者，但是仍然取得了阴性结果。究其原因，是这一研究并没有募集到抗PD-1治疗的“优势人群”。那么，为何MSI可以而PD-L1却不能筛选出优势人群呢？

　　PD1／PD-L1信号通路好比是免疫系统的“刹车”，其治疗有效的前提条件，是抗肿瘤免疫应答已被激活，只是被PD-1/PD-L1这一屏障阻止在即将发起攻击的状态下。因此，需要寻找到那些免疫系统已经准备就绪的患者。在016研究中已经看到，MSI-H肿瘤由于有过多的体细胞突变，导致新生抗原负荷增加，从而有效的激活抗肿瘤免疫，在“MSI-H”——“有效的抗肿瘤免疫反应”——“好的临床反应和生存”之间建立了确切的联系，因此，MSI-H既是免疫系统被激活的根源，也可作为活化的标志，是一个很优秀的生物标志物，可依此来筛选患者。

　　然而，在MSS的CRC患者中寻找到免疫系统已就绪的患者显然是一个难题。MSS患者由于不具备MSI-H的过度突变特征，免疫系统整体处于未被激活的“休眠”状态，虽然一些患者可能通过MSI-H之外的途径启动抗肿瘤免疫，但很难通过有效的指标甄别出来。

　　在霍普金斯大学研究中也已发现，MSI-H患者虽然整体的PD-L1表达水平高于MSS患者，但MSS患者也不是没有PD-L1表达。而且，MSI-H和MSS患者PD-L1阳性肿瘤细胞百分比的差异并不显著（P＝0.07），而肿瘤周围的PD-L1阳性细胞和CD8+T细胞的百分比在二者的差异更为显著（P值均为0.04）。

　　其他相关研究也提示，肿瘤浸润性淋巴细胞数量和记忆性T细胞数量更能反应免疫活化状态，而一些与T细胞免疫和抗原递呈功能相关的基因签名也提示与抗PD-1治疗疗效可能相关。由此可见，单纯采用PD-L1表达这一指标并不能很好的反应出机体的抗肿瘤免疫是否被活化，以此来筛选患者难以达到真正的富集。

　　事实上，这一点在抗PD-1治疗的其他研究中也已经体现出来，在胃癌和NSCLC中，经同样方法募集的PD-L1阳性患者虽然总体上取得了一定疗效，但是疗效并不如基于MSI状态筛选的患者那么理想。而在恶性黑色素瘤中也未观察到PD-L1表达与疗效的关系，目前FDA批准的两个抗PD-1单抗也均没有要求在治疗前需要行PD-L1表达检测。

　　而对于不具备特征性分子表型的MSS患者，我们还需要其他方法对其进行免疫状态的评估，如：1%这一cut-off值是否过低，可否尝试其他cut-off值？或者采用其他的评估方式，如上述提到的肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）或记忆性T细胞比率，以及综合的“免疫评分”体系等等。通过这些方法寻找出免疫系统已经准备就绪，只差解除免疫监测点的抑制即可发动免疫攻击的患者，才有可能从抗PD-1治疗中获益。

　　综上所述，本研究结果提示，免疫监测点抑制剂起效的关键所在，是要采用合适的免疫评估方法，寻找到抗肿瘤免疫反应已经被活化，只是被阻止在监测点处的患者。MSS的CRC由于缺乏有效的“诱因”（抗原），抗肿瘤免疫无法被激活，因此单纯的免疫监测点抑制剂在MSS或其他免疫系统未被激活的肿瘤中很难起效，需要联合其他可以激活抗肿瘤免疫的治疗方法。如与现有的放化疗联合，利用放化疗杀死肿瘤细胞，释放肿瘤特异性抗原，进而激活免疫系统。目前最具前景的是与多重复合疫苗联合，通过疫苗激活免疫系统，之后再应用免疫监测点抑制剂，解除继发的免疫抑制状态，才能取得最大的抗肿瘤疗效。

　　MSI为mCRC免疫治疗带来了新的希望，但具有这一分子表型的患者仅有5%左右。对于剩下的95%患者群体来说，免疫治疗路在何方，依然任重道远。