胃癌根治术后假性动脉瘤的防治

　　随着外科技术的进步及胃癌标准（D2）根治术的推广，术后感染、出血、吻合口瘘等以往常见的并发症发生率有所下降，而与广泛淋巴结清扫相关的并发症，如术后胰漏和术后假性动脉瘤等的发生率呈上升趋势，并成为影响胃癌根治术安全性的重要因素。术后假性动脉瘤需要紧急而恰当的处理以挽救患者生命，因此是目前胃肠外科医师面临的挑战之一。

　　一、假性动脉瘤的形成机制

　　各种原因造成动脉壁损伤后，血液经动脉破口进入周围组织间隙形成血肿，血肿机化后形成瘤腔，可与损伤动脉经破口相通，收缩期时血液进入瘤腔，舒张期时血液返回动脉内，因此，有时也将假性动脉瘤描述为搏动性血肿。假性动脉瘤的瘤壁仅为纤维组织，并不包含正常血管壁的3层结构（内膜、中膜及外膜），常发生于血管损伤后期。

　　二、假性动脉瘤的形成原因

　　1．患者因素：

　　随着社会老年化的加剧，胃癌合并高血压、糖尿病的患者越来越多。这类患者动脉血管常常已经发生病变，如粥样硬化甚至溃疡、内膜钙化等情况，这些病变导致血管的弹性降低，钳夹或结扎血管等术中操作易被损伤；其次，高血压患者较高的动脉压力容易冲击"薄弱点"形成"开口"，从而导致假性动脉瘤的发生[1]。

　　2．手术相关因素：

　　胃癌根治术要求清扫胃周淋巴结，需将胃左、右动脉和胃网膜左、右动脉，甚至脾动脉从根部结扎切断，并剥离腹腔动脉、肝总动脉、结肠中动脉、胃十二指肠动脉及网膜的动脉分支周围的组织。在此过程中，任何导致血管损伤的操作，都可能导致假性动脉瘤的发生，例如：（1）在淋巴结清扫过程中，进行彻底的动脉骨骼化，破坏了血管外膜，损伤了血管壁结构，从而增加假性动脉瘤的发生风险[2]；（2）使用电刀、超声刀等能量器械不当，致血管壁受到热损伤[3]；（3）结扎较粗动脉时，结扎线过细、过紧，或使用不当的器械粗暴钳夹动脉血管等，均可导致动脉内膜损伤甚至撕脱[4]。

　　3．术后瘘和腹腔感染：

　　胃癌术后最常见的腹腔感染主要源于吻合口瘘或其他部位的消化道瘘，原腹腔感染灶控制不良出现的残余感染以及腹腔引流不畅出现的死腔。此外，老年患者、根治性全胃切除、联合脏器切除、手术时间长及术中出血量大等都是术后腹腔感染形成的危险因素。消化道瘘和腹腔感染一旦发生，消化液或脓液会侵蚀血管及其周围组织，特别是胃癌根治术进行淋巴结清扫后的血管，周围组织较少，抗侵蚀力较弱，血管壁较易损伤，从而导致假性动脉瘤的发生[5]。

　　三、假性动脉瘤的诊断

　　胃癌根治术后假性动脉瘤常常发生于术后3d至术后4周，未发生破裂出血时，往往无明显临床表现，因此很难明确诊断。假性动脉瘤破裂出血常突然发生，并表现出一系列症状，但无特异性。因此，需仔细观察患者术后症状、认真分析病史及恰当应用辅助手段，有助于早期发现。

　　1．临床表现：

　　主要表现为腹痛、腹胀、消化道出血等症状。因动脉破裂出血量较大，常常短期内出现休克症状。也可表现为间歇性出血，血液可进入上消化道、结肠、腹腔或腹膜后，形成局部血肿或通过腹腔引流管引出。

　　2．辅助检查：

　　（1）数字减影血管造影（DSA）：当怀疑存在腹腔内假性动脉瘤时，对怀疑部位进行血管造影是非常有效的诊断方法。这能节约时间且能避免急诊行开腹探查止血术。（2）CT：对术后假性动脉瘤的诊断意义不大，但可协助明确有无腹腔出血和腹膜后血肿。（3）内镜：既可以提示消化道出血的部位，又有助于与其他消化道出血进行鉴别诊断。

　　四、假性动脉瘤的治疗

　　1．介入治疗：

　　对于胃癌根治术后假性动脉瘤出血，内科药物治疗效果常常不明显，再次开腹手术控制出血成功率较低、病死率高。因此，首选介入栓塞治疗。栓塞治疗时导管远端尽量接近假性动脉瘤部位，以减少不必要的误栓和非病变部位的缺血损伤[6]。载瘤动脉及其两端血管做完全性栓塞，如栓塞不完全，可因血管再通或侧支血管形成致假性动脉瘤复发。血管栓塞剂可选用明胶海绵和钢圈等，尽量不用液体栓塞剂或直径过小的颗粒栓塞剂。

　　2．手术治疗：

　　虽然介入治疗的优势非常明显，但介入治疗失败或不具备介入治疗的条件时，手术依然有其不可或缺的地位。然而，手术治疗风险大、成功率低，主要原因如下：（1）胃癌根治术后组织水肿或粘连明显，再次手术探查不易寻找出准确的出血位置；（2）胃癌根治术后组织水肿，腹腔内组织较脆，术中操作时组织容易被损伤，出现消化道瘘；（3）假性动脉瘤出血量较大，往往出现凝血功能紊乱，再次手术创伤较大，容易加剧凝血功能紊乱，增加术后再出血的风险。因此，对于胃癌根治术后假性动脉瘤出血的患者，选择手术治疗应谨慎。

　　五、假性动脉瘤的预防

　　假性动脉瘤是胃癌切除术后具有潜在危险性的一种并发症，可因上消化道大出血或瘤体破裂出血而危及患者生命。另外，由于此并发症发展迅速、受外界条件限制等原因导致其治疗难以做到及时准确，所以更应重视预防。

　　1．认真的术前评估：

　　（1）术前一定要认真询问病史，掌握胃癌患者合并症的情况：有无高血压或糖尿病病史、患病时间、是否合理控制及有无动脉硬化情况等。一旦出现以上高危因素，应认真进行术前准备，加强围手术期的处理，控制好血压和血糖，同时术中处理血管时应尽量轻柔，减少假性动脉瘤的发生机会。（2）准确的术前分期：合理的手术方式可减少假性动脉瘤的发生，部分早期胃癌（如黏膜内癌）可选择施行缩小手术（D1或D1+），对局部晚期患者，严格把握扩大手术适应证，任何不合理的扩大手术会增加假性动脉瘤等并发症的发生率。

　　2．术中精细操作：

　　（1）淋巴结清扫时尽量进行血管脉络化，避免骨骼化，保护血管外膜的完整；术中损伤血管外膜后及时补救，不要存在侥幸心理。（2）淋巴结清扫时，要注意能量器械与动脉的接触时间及"安全距离"，减少动脉外膜热损伤。（3）结扎较粗血管时，结扎线不宜过细，打结松紧适度，减少动脉内膜损伤。对于合并动脉硬化的患者，尽量选择套线结扎，避免钳夹血管后引起内膜损伤。

　　3．减少术后并发症：

　　胃癌根治术后并发症，如腹腔感染、消化道瘘等都会增加假性动脉瘤的发生率[7]。因此要减少此类并发症的发生[5]。应做到以下几个方面：（1）充分的术前准备，纠正营养不良、贫血、低蛋白血症，积极处理合并的其他系统性疾病。（2）术中淋巴结清扫应细致，减少胰腺和肠管的机械损伤和热损伤。（3）精细处理十二指肠残端和吻合口，减少瘘的发生。（4）妥善的术后引流：放置引流管时应靠近吻合口而不应该直接接触吻合口，保持引流管通畅，避免局部形成感染或脓肿。

　　胃癌根治术后假性动脉瘤的发生是多因素共同作用的结果，规避这些危险因素在一定程度上可预防假性动脉瘤的发生。外科医生在诊治胃癌患者的过程中，需充分关注高危因素，选择及时恰当的诊疗方案，这也有助于减少术后假性动脉瘤的发生。