胃癌相关性贫血

　　胃癌是最容易导致贫血的恶性肿瘤，据统计，约2/3的胃癌病人存在不同程度的贫血，且胃癌患者发生重度贫血的比例显著高于其它瘤种。贫血可导致患者乏力不振，严重降低患者的生活质量，同时贫血常常使患者不能接受足够剂量的辅助化疗，并引起组织缺氧，研究表明组织缺氧可造成肿瘤细胞对化疗的耐受性增强。从而降低恶性肿瘤的治疗效果。因此了解胃癌相关贫血的原因，做出及时诊断，并及时纠正贫血，对胃癌的诊治具有十分重要的意义。

　　胃癌相关贫血的发生原因：

　　肿瘤非相关性

　　患者因缺乏营养元素，遗传性贫血、溶血等原因在罹患肿瘤之前即存在的贫血。

　　肿瘤相关化疗非相关性

　　1）缺乏各种造血相关营养元素：因胃根治性切除导致患者进食减少或者一般状态不良，导致消化道对铁、VB12、叶酸等造血相关营养元素的吸收不良从而导致的贫血。

　　2）出血：因肿瘤活动导致的上消化道出血，手术或术后的出血等原因。

　　3）肿瘤相关炎症导致各种细胞因子如干扰素-γ、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1等，这些细胞因子可抑制EPO生成，并能促进铁调素的表达，铁调素可抑制储存铁从巨噬细胞的释放。

　　化疗相关性

　　1）化疗导致的骨髓抑制：各种细胞毒药物对增殖旺盛的细胞具有显著的杀伤能力，因此可造成骨髓造血干细胞的损伤。各种常见细胞毒药物均可导致骨髓抑制从而引起贫血。

　　2）化疗药物的肾毒性：化疗药物如顺铂可导致肾损伤，从而导致肾释放EPO减少。

　　胃癌相关贫血的分级：（NCI分级）

　　胃癌相关性贫血的诊断

　　诊断标准

　　血红蛋白<110g/L或低于基线值20g/L

　　评价可能的贫血原因

　　网织红细胞百分数、红细胞平均体积（MCV）、红细胞平均血红蛋白（MCH）有助于判别贫血类别。

　　1）出血导致：可有呕血、黑便等消化道出血症状、粪便隐血实验阳性。内镜检查可明确诊断。

　　2）营养元素缺乏：检测血清铁、总铁结合力、MCV\MCH、血清铁蛋白、VB12、叶酸等指标。注意：某些肿瘤如肝细胞癌会分泌血清铁蛋白使该指标假性升高。

　　3）溶血性：抗人球蛋白实验、ROUS实验、Hams实验、血红蛋白尿、血清胆红素等。

　　4）化疗导致的骨髓抑制：有化疗史可考虑化疗导致的骨髓抑制。临床表现常伴有三系同时减低，呈正细胞性贫血、网织红细胞百分数<0.01。

　　5）肾性贫血：伴有肾功能不全的表现，肌酐尿素氮升高。

　　6）肿瘤炎症性贫血：在排除了所有引起贫血的显著原因以后，要重点考虑是否由炎症引起的贫血。

　　胃癌相关性贫血的治疗

　　目前，胃癌相关性贫血的治疗主要包括输血、红细胞刺激剂治疗、补充铁剂、以及针对原发肿瘤的治疗。

　　输血治疗

　　输血能迅速纠正贫血、提高血红蛋白含量。但输血有过敏、感染的风险，以及带来过高的铁负荷，因此输血有严格的指征：Hb<60g/L或临床急需纠正缺氧状态时，或对EPO治疗无效的慢性症状性贫血以及在没有时间和机会接受EPO治疗的严重贫血可考虑输血治疗。输血治疗的目标值：无症状贫血，将Hb维持在70-90mmHg，有症状，Hb维持在80-100mmHg。长期输血的患者需对其血清铁蛋白和任何相关的终末器官功能障碍进行监测。对于存在铁过载的患者，首选药物治疗，铁螯合剂是常用的治疗铁过载药物。

　　红细胞刺激剂（ESA）治疗

　　EPO治疗的目的在于减少输血治疗。治疗起始点和目标值，不同指南数值不统一，但一般认为低于100g/L需给予EPO治疗。在我国，输血法明确规定患者血红蛋白在60g/l以下才能考虑输血，因此血红蛋白60-100g/L的患者均因接受EPO治疗。EPO的使用方法：150U/kg或10000U，TIW，治疗贫血的目标值为110-120g/L，在达到目标值后，根据患者的个体情况减少EPO剂量或者停止使用EPO。若无反应考虑提高EPO剂量。

　　补铁及补充其它营养元素治疗

　　ESA治疗可导致体内铁元素被大量消耗引起铁缺乏，在EPO治疗基础上联用铁剂可有效提高肿瘤患者的血红蛋白反应性，增加血红蛋白水平，改善贫血状态。我国肿瘤相关性贫血临床实践指南（2015-2016版）指出，对于接受EPO治疗者，若有绝对性铁缺乏者[铁蛋白≤30ng/ml且转铁蛋白饱和度（TSAT）<20%]患者，必须补铁，且要先行补铁再行ESA治疗；功能性缺铁者（铁蛋白30~800ng/ml，TSAT20%~50%），可考虑补铁；而非缺铁者（满足以下一项即可判断：铁蛋白>800ng/ml，TSAT≥50%）则无需补铁。铁剂有口服和静脉注射剂型，注射剂型优点是能够被人体完全吸收，起效快，无胃肠道刺激症状，首选蔗糖铁。针对维生素B12或者叶酸缺乏引起的缺铁，则应补充相应营养素。