转移性结直肠癌治疗的飞速发展

　　为了跟上当前正在使用或者不久即将面世的细胞毒性治疗或生物分子治疗的步伐，转移性结直肠癌的治疗算法在“充满活力并快速变化”中，EricVanCutsem教授（比利时Leuven大学医院）在一次国际抗肿瘤治疗会议上如是说。

　　“我们正在不断的取得进展。如果回顾过去10～15的中位生存期，会发现它在不断提高，这是不同临床试验及不同临床经验介绍的共同作用结果，”VanCutsem教授解释道。

　　转移性结直肠癌被越来越清晰的认识到“不是一种疾病”，而患者和肿瘤特点的确差异很大。已经确定了多种分子的改变，并且已知有多个分子信号传导途径参与肿瘤进展过程中。

　　近期，由SAGE结直肠癌亚型协会的研究结果显示，转移性结直肠癌有4或5个亚型（参考文献：AnnOncol2014Sep）。目前尚不明确是否不同的亚型需要个体化的治疗方案，实现不同疾病的个体化治疗这个目标还有很长的路要走。

　　“治疗方法的选择不仅仅取决于疗效，”VanCutsem博士说道。还需要将肿瘤特征（包括临床表现，肿瘤生物学特点，以及RAS和BRAF基因突变情况），病人特点（年龄，目前身体状况，之前辅助治疗方案和并发症情况）和病人偏好（包括期望值，药物毒性，社会经济因素，及生活质量情况）加入治疗方案的选择中。

　　在优化靶向治疗选择方面上，VanCutsem博士注意到目前欧洲批准使用的有三种血管生成抑制剂——贝伐珠单抗（Avastin），阿柏西普（Zaltrap）和瑞戈非尼（Stivarga）——和两种表皮生长因子受体抑制剂，西妥昔单抗（Erbitux）和帕尼单抗（Vectibix）。近期发表在ASCOGI会上的III期RAISE试验数据显示，另一种抗血管生成剂，ramucirumab（Cyramza）即被批准成为最新用药。

　　如何选择最佳的药物进行靶向治疗仍是一个热门研究。目前已有实验数据表明患者的RAS基因突变情况决定了他们是否对抗表皮生长因子受体分子的单抗治疗有反应。而对于BRAF基因情况尚需更多试验进行分析，但它可以参照RAS检测结果，需要更多的精力和成本。

　　VanCutsem博士重点强调在巴塞罗那举行的2014年ESMO/World世界胃肠道肿瘤年会上达成一致，虽然目前化疗治疗方案仍是一线治疗方案的基石，但是在大多数结直肠癌患者中生物制剂建议也可作为一线治疗选择方案，有明显禁忌症的除外。

　　作为一线用药来说，迄今为止并没有明确的证据表明一种生物制剂优于另外一种生物制剂。如果前面治疗失败，随后治疗是选用贝伐珠单抗还是选用另外一种抗表皮生长因子受体单抗治疗取决于后续治疗方案，药物毒性作用以及患者生存治疗情况。

　　根据目前欧洲肿瘤内科学会指南将患者分为4类以指导治疗方案的筛选，0类患者是指那些肿瘤可切除的患者，1类患者是指肿瘤可切除患者，2类患者是指肿瘤很大不可切除或肿瘤生物学表现为侵袭性的患者，3类患者是指肿瘤不可切除不伴有侵袭性或者为疾病无临床症状的患者（参考文献：AnnOncol2014Sep）。

　　“这种分类方法并不完美，但是在接下来的会议中会不断完善。”VanCutsem博士评价说。“病人并不是总需要高强度的治疗，这主要取决于想要达到的效果。例如，如果想要缩小肿瘤已达到外科手术治疗目的，则需开始使用高强度治疗，相反如果只是想要很好地控制疾病开始可以使用低毒性的低强度治疗方案。”

　　对于肿瘤可能切除组患者来说转为手术切除是治疗目标。由于RAS突变型和RAS野生型患者推荐的联合方案不同，因此在细胞毒性药物和生物制剂联合使用方面尚有不确定性。

　　在RAS突变型患者中，例如，双药化疗方案外加贝伐珠单抗，或者FOLFOXIR联合或不联合贝伐珠单抗都是合理的化疗方案。然而在RAS野生型的患者，双药化疗方案可能需要联合抗表皮生长因子受体单克隆抗体使用。未来可选择的另一个化疗方案是ramucirumab联合FOLFIRI，目前此方案尚未被批准纳入指南。治疗过程中对疾病重新评估是非常重要的，这样可以避免肿瘤可切除患者的过度治疗。

　　二线可选择的化疗方案包括贝伐他丁或阿柏西普加入到化疗治疗中，三线或更后面可选择的方案包括抗表皮生长因子受体单克隆抗体单独使用治疗RAS野生型的患者，以及伊立替康联合西妥昔单抗和瑞戈非尼治疗对其他治疗不敏感的患者。

　　另外一个即将被批准并纳入指南的新药是TAS-102，一种口服的氟尿嘧啶。一项最新的追踪研究数据（难治性大肠癌研究）显示当新药和安慰剂同时加入mCRC患者的两种或以上最新的治疗方案中并给与后续最佳支持治疗，新药组能显示综合的生存期收益（参考文献：AnnOncol2015Feb19）。