胃癌术后辅助化疗/放化疗进展

　　胃癌辅助化疗的地位和中外差异

　　胃癌这个疾病不是简单的一种病，它非常“诡异”，弄的医生们焦头烂额。胃癌不像阑尾炎，肺炎一样，可以通过切除或消炎就可治愈。从60年代开始使用化疗，胃癌的治疗模式就一直处在纠结状态。那个时候胃癌的治疗主要以手术为主，手术能治好是幸运，治不好也再无其他办法。尤其是近些年来，随着大数据的发展，单独的临床经验不能简单地证明某种治疗有效，需要如CLASSIC研究一样，全球多中心围绕围手术期开展了系统性研究，这些数据是客观的，对胃癌的治疗是能起到引导作用。CLASSIC研究数据显示，相比单纯手术治疗，XELOX辅助化疗方案可以提高Ⅱ~ⅢB期胃癌患者的DFS和OS，而且中国亚组患者DFS获益更趋显著，这些数据是比较客观的，获得了全世界的公认，尤其是对东方人群。XELOX辅助化疗的确取得很好疗效，明显延长了生存期和无病生存期，可以说是现在胃癌术后辅助治疗的标准方案，或者应用最广泛的治疗方案，XELOX方案术后辅助治疗也被各个指南作为I类推荐。

　　胃癌发病有一个特点，中国和日本的发病率高，也就是说东方胃癌的发病率普遍高于欧美除了俄罗斯外。我国胃癌的发病率占全球43％。因此在治疗上，中国应该是最有经验最有发言权的国家。为什么现在在国际上我们的发言权始终被欧美和日本所占领，究其原因是国内研究数据没有跟上。在胃癌治疗上，国内一直跟着国外的大数据和大试验，自己的数据现在还很少。不过，现在我们的CLASSIC和XELOX数据都已发表在医学顶尖杂志上。中国采取的方案和欧美胃癌治疗方案并不相同，国内胃癌口服药物有两个，卡培他滨和替吉奥。一种药物疗效不行会再联合一种铂类药物，转化治疗方面的药物可再联合紫杉类。而欧美国家不一样，现在仍然是三药，甚至将DCF作为胃癌辅助的主要治疗，取得的效果并不是很好。或许东方的治疗方案能回过头影响欧美国家。现在以东方数据来讲，一药口服和两药联合靶向，在胃癌治疗上取得不错效果。

　　相对于胃癌来讲，标准辅助治疗模式有新辅助，放在术前进行，如果不能进行手术还可以给予转化治疗，联合方案中氟尿嘧啶类仍是以口服为主。如果手术后的辅助性化疗，薛教授个人认为我们国家的标准应该是包含口服氟尿嘧啶类的两药方案，治疗周期一般是半年8个周期。但是，中国对周期的完成率并不是很好，因为药物都存在着一定的副作用，胃癌患者平均坚持在六个周期以上，而指导的疗程是半年8个周期。

　　最近几年有一个非常新的词汇——转化治疗。薛教授认为，这种转化能不能转过来还有待更多研究证实，目前缺乏前瞻性研究支持转化治疗是否延长患者生存期。目前转化治疗的确看到了形态上的转化或者转移灶转化治疗后消失。但是，现在辅助治疗化疗也好，放疗也好，还是其他治疗，都不能谈根治胃癌。即通过治疗大部分癌细胞抑制了90%，还有10%基本不受抑制，然而这10%不抑制的癌细胞反而增殖速度非常快。有研究表明转化治疗疗效很好，但结局并不延长生存期，这里也很多类似的结果。薛教授解释，作为一名外科医生，转化治疗后是否要手术，也缺乏指南依据。现在转化治疗很多，部分患者转化后是一个有益结果，但也并不一定是全部人群获益，需要大家继续研究筛选优势人群和合适的方案。

　　曲妥珠单抗治疗进展期胃癌价值

　　韩国大样本Ⅲ期临床研究（ARTIST），对照的是单纯化疗，治疗组是术后放化疗联合化疗，观察两组DFS能不能进一步的提高。首先，国内的手术术式是D2手术，所有胃癌的5年生存率从早年的30%多提高60%，这归功于D2手术。而且在D2手术的基础上联合辅助化疗又提高10个百分点，这样就提高到70%。那能不能通过联合放疗再来提高？结果显示，和单纯化疗相比较，总体没有差异，但是后来的亚组分析显示，对于淋巴结阳性病人，生存率比单纯的化疗可能要好一些，但仅是亚组分析，因此又开展了ARTIST-II研究，即胃癌D2手术后，观察淋巴结转移患者联合同步放化疗能不能改善生存预后，目前研究进行中。周教授的个人经验是胃癌术后的同步放化疗应该用在偏晚期，比较早期没有必要放疗，分期偏晚的N2/3病人，淋巴结转移比较多，术后加上同步放化疗可能会获益。

　　对于接受辅助化疗方案的药物来说，会选择一些有效的、使用方便的方案，目前来讲有两个。一个是XELOX方案，卡培他滨联合奥沙利铂，使用方便，注射一次以后，患者可以拿药回家吃。另一个方案就是替吉奥。

　　随着曲妥珠单抗用于HER-2阳性患者中带来的生存获益，关于其在胃癌上的更多应用引起了众多关注，周教授最后为我们介绍了曲妥珠单抗用于进展期胃癌的价值。胃癌分成三种，早期胃癌，癌组织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层，这种类型只要做手术即可，不需要任何治疗；局部进展期胃癌，是癌组织已经浸润到肌层和浆膜层，在中国大部分患者属于这一类，这是最关键的病人；第三种是晚期胃癌，是发生转移的患者。现在任何一个靶向治疗，任何一种化疗方案，首先是研究IV期患者，在IV期病人中曲妥珠单抗已经证实其有效性。所以，对于局部进展期胃癌，周教授认为应该也能从曲妥珠单抗获益。目前来讲，虽然为时过早，但应该是可能的。中山大学附属肿瘤医院现在也开展了这方面的工作，对一些偏晚期胃癌患者，在术前化疗联合靶向治疗，有两例患者表现良好，当然这些患者选择的是HER2阳性病人。所以说，靶向治疗从IV期病人到局部进展期胃癌术前，也许将来会发展到辅助治疗，这其中需要一个过程，需要临床研究验证，让我们拭目以待。