癌症骨痛、放疗的副作用与地塞米松

　　近期TheLancetOncology发表了一篇述评，评论了一项同样发表在TheLancetOncology的，关于在放疗治疗癌症引起的骨痛时，地塞米松预防放疗引起的疼痛加剧的双盲对照研究。该研究显示地塞米松可将放疗造成的疼痛加剧发生率从1/3降低至1/4，并减少恶心，增加食欲，减少机能性干预。评论赞赏了该研究，同时提出了一些问题，并指出了未来研究的方向。

　　目前放疗依旧是治疗癌症引起骨痛的黄金标准治疗。各个相关的meta分析都得到了较为一致的结果：大约1/4的患者在化疗后疼痛完全消除，50%-80%的患者有所改善1。受到这些结果的鼓舞，越来越多的医生使用放疗治疗骨痛，尤其是采用单分割放疗作为基本方案2。然而在放疗治疗骨痛后，患者的中位生存为6-8个月，因此，这些患者实际上是濒临死亡的3。而评价任何治疗方案的获益时，都应考虑其可能会有副作用或疗效不佳。

　　放疗治疗骨痛时，最常见的副作用是疼痛加剧，大约有30%-40%的患者报告存在这种情况。即这种非常有效的治疗方案存在一种极为常见的作用正好相反的副作用。近期在TheLancetOncology发表的一篇双盲安慰剂对照研究中4，EdwardChow及其团队评估了地塞米松对放疗后疼痛加剧的预防作用。共298位患者被随机给予8mg地塞米松或安慰剂，4天后进行单分割放疗。放疗引起的疼痛加剧率安慰剂组35%，地塞米松组26%，差异8.9%（单侧P=0.05；意向治疗分析ITT）。尽管安慰剂组疼痛加剧更常见，但中位疼痛评分为2，范围0-6（评分标准0-10）。这表明尽管在临床上疼痛加剧显著，但最差情况也只是中等水平疼痛5。该研究同时显示，地塞米松降低了恶心的发生率，改善了食欲并减少了机能性干预。

　　由于在接受放疗的晚期癌症患者中，Chow团队进行了可靠的止痛药临床试验，他们获得了一致的赞扬。地塞米松预防疼痛加剧的作用已经被讨论了很长的时间，而这项迄今为止样本量最大的研究则在这个领域前进了一大步。然而，在地塞米松进入临床之前，仍要考虑一些问题。首先，在研究中1/3的安慰剂组患者疼痛加剧，而地塞米松组为1/4，尽管数据还不错，但是仅为10%左右的降低率还不足以支撑地塞米松治疗的必要性。作者的评论中认为需治人数（NNT）为9-11，这太高了，其它止痛药如强阿片类药物（NNT为3-4）也可用于治疗放疗后疼痛加剧。第二，作者报告了地塞米松的在恶心、食欲和机能性干预方面的获益，这没有问题，但是甾体类也存在肌肉量与血糖控制方面的副作用。因此，尽管研究结果令人鼓舞，但是在地塞米松作为放疗后预防疼痛加剧的常规用药之前，仍要注意一下副作用。同时，还应考虑甾体类药物的止痛机制，比如提高幸福感，这也可能产生质疑，因为这减轻了患者的主观疼痛感。

　　Chow团队表示晚期癌症患者非常希望参与改善症状的临床试验。然而目前为止，很少有证据支撑这一观点，因为晚期癌症患者往往不能完成全部的研究日程。证据的缺乏与患者想通过严格的症状对照临床试验改善治疗的迫切需求形成了鲜明的对比。而目前这项研究则表明，晚期癌症患者并不再是所谓的不宜开展研究的人群，他们应当得到与疾病轨迹早期的患者同样的参与研究的机会6。

　　21世纪初，癌症引起的骨痛的动物模型构造成功，而随着在动物模型上的研究进展，目前非常需求进一步的转化医学上的研究7。这个领域的转化医学研究已经开始直接为新药临床试验提供信息8。除此之外，动物模型在放疗缓解癌症引起骨痛的方面上，也提供了相关生物标志物的信息9。通过对神经免疫调节机制的研究，找到可能造成患者疼痛加剧的因素，生物标志物将能获得进一步的发展。在放疗治疗癌症引起的骨痛的治疗分层方面，鉴定可能对放疗产生应答的患者群、或可能存在疼痛加剧风险的患者群、或两者都可能发生的患者群将会是非常重要的一步。