CINV止吐治疗的现状及问题

　　近期新英格兰杂志发表了一篇综述，全面的阐述了针对化疗导致的恶心呕吐的止吐治疗，包括止吐药物，止吐治疗的发展史，止吐治疗的现状及对未来的展望。本文节选了文章中关于止吐治疗现状的部分，进行了编译。

　　化疗导致的恶心呕吐（CINV）是一种常见的治疗相关副作用。长期以来，CINV降低了癌症患者的生活质量，并可能导致化疗的减药甚至停药。随着新型止吐药的开发，对于CINV的管理也有了大幅度的改变。

　　在上世纪70年代，化疗后由于恶心而延长住院时间是很常见的，1979年的一项随机试验显示总体CINV发生率约为83%。二十年后，随着新型止吐药的出现，一项观察性研究显示接受高度及中度致吐性化疗的患者中，急性恶心及呕吐的发生率分别降低至35%和13%。而目前，遵循止吐治疗指南已可以有效的避免患者发生CINV。相应的，癌症患者的生活质量有了显著提高，同时也避免了大量由于CINV而减药或停药情况的发生。

　　2014年，止吐治疗位列由美国临床肿瘤协会（ASCO）发起的，由临床医师、患者及公众投票选出的“现代肿瘤学50年进展Top5”之一。

　　止吐治疗指南

　　很多癌症协会均制订了止吐治疗指南，这些指南对于一些关键的原则有着广泛的认同，包括预防应作为止吐治疗的最根本目标，对于CINV风险达到10%及以上的患者应当给予预防性止吐治疗；预防性治疗应覆盖整个风险期；口服药物方案与静脉注射药物方案具有同等功效；绝大多数止吐治疗的疗效取决于化疗的致吐性、患者的CINV史及其他相关的患者特征。

　　其中NCCN止吐治疗指南是基于证据和临床医师共识制订的，MASCC-ESMO指南和ASCO指南是基于证据制订的。总的来讲，这些指南存在一致性，仅有一些细节上的差异。

　　所有指南均推荐5-HT3受体拮抗剂和NK1受体拮抗剂联用地塞米松用于接受高致吐性化疗或以蒽环类药物为主的化疗方案（如果不能使用NK1受体拮抗剂，MASCC-ESMO更推荐接受蒽环类药物+环磷酰胺化疗方案的患者接受帕洛诺司琼）；对于接受中度致吐化疗方案的患者，指南均推荐使用5-HT3受体拮抗剂（MASCC-ESMO、ASCO及NCCN均更推荐帕洛诺司琼）联用地塞米松。对于接受低度致吐化疗方案的患者，指南均建议接受单药止吐治疗，如地塞米松或5-HT3受体拮抗剂。

　　难治性及预期性CINV

　　对于难治性CINV患者，应重新评估推荐的止吐方案的有效性，并应考虑改变方案。通常来讲，改变包括另外增加一种不同类药物、调整5-HT3受体拮抗剂的剂量，或是改用同类的不同药物。

　　推荐接受高致吐性方案并发生难治性CINV的患者接受含有奥氮平的止吐方案。对于CINV的主要诱因是高等级焦虑的患者，推荐止吐方案中加入劳拉西泮或阿普唑仑。

　　由于很多患者之前有过治疗相关不良体验，包括CINV，指南推荐预期性CINV治疗应基于向患者提供足够的信息，同时使用最合适的止吐方案。对于过度焦虑的患者，应考虑在化疗前夜给予抗焦虑药物。

　　止吐药的安全性

　　指南中几乎没有包含止吐药相关的不良事件。对于接受5-HT3受体拮抗剂的患者，头痛和便秘是最常见的不良事件。一代5-HT3受体拮抗剂已确认与可能会造成QTc延长。

　　NK1受体拮抗剂相关的不良事件包括虚弱、乏力和打嗝。最常见的奥氮平相关不良事件包括嗜睡、体位性低血压和便秘。

　　遵循止吐治疗指南

　　Aapro等发现，对于接受高度或中度致吐化疗方案的患者，5天内遵循止吐治疗指南能够显著提高对CINV的控制。尽管还需要进一步的评估临床医生对指南的遵循性，但是有证据显示并非所有医生均遵循指南给予患者治疗。

　　一项瑞典的单中心研究显示，仅有61%的患者接受了遵循MASCC-ESMO指南的治疗，同时89%的患者并未接受指南推荐的预防延迟性CINV的治疗。其他欧洲的研究也报告了相似的结果。一些因素可能影响医生遵循指南。一项观察性研究显示，卫生保健专业人员能够准确的预测急性CINV的发生，但是明显对延迟性CINV认识不足。在门诊接受化疗有可能与这种认识不足相关，因为患者在家出现延迟性CINV时往往不会报告给医生。

　　患者往往更多报告治疗获益而非不良事件，甚至更可能忘记发生的CINV的严重程度，或害怕报告不良事件后医生会改变化疗方案甚至停药。应坚持以患者为中心的治疗策略，来保证能够获得准确的自我报告数据。在这方面，肿瘤科护士将起到重要的作用。

　　与医生相比，护士与患者联系更多，有能力评估患者的CINV风险，评估止吐治疗的疗效，教育患者及照护者，并能促使患者进行反馈。

　　缺乏对卫生保健人员的持续性教育也是指南缺乏遵循的原因之一，但仅是简单的传播教育材料并不能很好的解决这一问题。

　　一项纳入了103个意大利癌症中心的研究显示，应用“审查和反馈”策略传播指南，同时进行教育推广访问，能够显著增加指南推荐的预防性治疗的使用率。此外，在医院层面进行指南的应用也有助于医护人员认识到止吐药物可用于患者。

　　在美国的医院，已经建立起了一个包括了教育课程、风险评估工具和依照止吐治疗指南的计算机化的标准化服务系统的项目。该项目显著提高了指南遵循程度。

　　最后，在很多国家中，止吐药物缺乏可及性或补偿制度，包括CINV相关的直接的和间接的成本（即管理的时间成本、药品的储存及教育的需求），均是止吐治疗的限制因素。研究显示，药剂师干预能将门诊止吐药成本降低16%。在加拿大，药剂师推动的关于止吐治疗指南应用的多方面项目，有效的改善了止吐药物的临床使用情况。

　　总而言之，应当使用各种方法来增加指南的遵循程度。这些策略不应仅在包括肿瘤科医生、药剂师和护士的多学科团队中应用，也应积极应用于患者的诊断和治疗决策制订过程中。