癌症常见疼痛的处理

　　癌痛是最常见的肿瘤相关症状之一。疼痛定义为：与实际或潜在的组织损伤及似损伤相关的感觉和情绪体验。

　　癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。

　　约1/4新诊断为恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者有疼痛症状。目前在临床诊疗中，医务人员常见的晚期肿瘤患者的疼痛多数为肿瘤侵犯身体脏器及身体关节部位所致，当然也有少数非肿瘤疾病引起的疼痛。

　　镇痛治疗的现状

　　目前，很多癌症患者都遭受着癌痛的折磨，其造成的痛苦甚至超出了患者患癌后承受的心理压力。然而，有不少患者宁愿忍受疼痛也不愿接受相应的治疗。

　　药物治疗癌痛的基本原则

　　(1)明确诊断疼痛的原因、性质、部位及影响因素；

　　(2)评估疼痛强度，患者和家属有权参与评估；

　　(3)按疼痛强度的变化调整治疗方案；

　　(4)尽可能长时间地采用非介入治疗；

　　(5)按时给药。

　　疼痛强度评分

　　临床常用的量表为数字评分量表和分类量表。

　　(1)数字评分量表

　　口述：“你有多痛？”评估范围从0(无痛)到10(痛到极点)。

　　书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。”

　　012345678910

　　(2)分类量表

　　“你有多痛？”

　　无(0)、轻度(1～3)、中度(4～6)或者重度(7～10)。

　　对于无语言交流能力患者的疼痛评估，可以使用“面部表情疼痛分级量表”：

　　这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示痛到极点，请指出能反映你疼痛程度的那张脸。

　　癌痛的组成

　　疼痛类型特点相应的治疗药物

　　持续性疼痛持续存在长效阿片类药物

　　突发性疼痛无规律突然发作即释类阿片药物

　　持续性疼痛的治疗

　　传统的癌痛阶梯治疗方案：

　　(1)轻度疼痛：阿司匹林、对乙酰氨基酚（扑热息痛）、非甾体类抗炎药（NSAIDs），视情况可联合辅助性药物使用。

　　(2)中度疼痛：可待因（可联合扑热息痛使用）、曲马多（可联合辅助性镇痛药使用）。

　　(3)重度疼痛？：吗啡、氢吗啡酮、美沙酮、左吗南、芬太尼、羟可酮，视情况可联合辅助性药物使用。

　　改良后的癌痛阶梯治疗方案

　　(1)轻度疼痛一线药物：扑热息痛、阿司匹林，视情况可联合辅助性药物使用。

　　(2)二线药物或当疼痛控制不佳时：阿片类，持续性疼痛选择持续释放（长效）药物，突发性疼痛选择即释（短效）药物，视情况可联合NSAIDs及辅助性药物使用。

　　(3)难治性疼痛：椎管内使用阿片类、可乐定、局麻药、氯胺酮等药物，或者采取选择性神经阻滞、神经毁损术、完全镇静等措施。

　　NCCN癌痛治疗指导原则：

　　(1)疼痛强度必须量化；

　　(2)须进行正规全面的疼痛评估；

　　(3)须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；

　　(4)须提供社会心理支持；

　　(5)须向患者提供有关的教育材料。

　　非甾体类抗炎药的不良反应

　　环氧化酶(COX-2)是花生四烯酸生成前列腺素过程的第一个催化酶，COX-2选择性抑制剂在解热、镇痛和抗炎作用的同时，对心血管及肾脏方面有一定的不良反应。

　　NSAIDs药物的非选择性抑制可导致胃、肠道不适及肾脏损害。

　　弱阿片药的特点

　　弱阿片类药物也是与阿片受体结合，但不是100%饱和结合。

　　复合制剂由于NSAIDs的存在，有封顶效应和相关的不良反应。

　　阿片类镇痛药的优点

　　临床试验表明，对非阿片类治疗效果不佳的患者使用阿片类药物可以缓解疼痛，优点如下：

　　(1)对多种疼痛、长期治疗有效；

　　(2)剂量无封顶效应；

　　(3)剂量有可调性；

　　(4)不存在能威胁生命及不可逆的靶器官毒性；

　　(5)在制剂成份、单药剂量和剂型方面可选择性强。

　　介入科及疼痛专科治疗

　　介入科转诊的指征：

　　(1)疼痛可能通过神经阻滞得到缓解；

　　(2)无法在能够耐受不良反应的前提下达到充分的镇痛效果。

　　疼痛科转诊的指征：

　　由专业人员提供的物理治疗、认知训练或介入方法可缓解疼痛或改善机体功能。

　　其他疼痛治疗

　　(1)社会心理支持；

　　(2)患者与家属宣教：强调向患者及家属传递的信息；

　　(3)非药物治疗：物理治疗和认知训练；

　　(4)对有肾脏、消化道或心脏毒性高危因素的患者，慎用NSAIDs。

　　疼痛治疗的一些误区

　　在我们临床诊治过程中，发现患者的认识往往会走向以下误区：

　　(1)长期使用阿片类药物不可避免地会产生依赖；

　　(2)非阿片类药物比阿片类药物更安全？；

　　(3)只有在疼痛剧烈时才用止痛药；

　　(4)镇痛治疗能缓解疼痛即可；

　　(5)哌替啶是最安全有效的镇痛药；

　　(6)用阿片类药物，出现呕吐、镇静等反应，应立即停药；

　　(7)仅终末期癌症患者才可使用最大耐受量的阿片类药物；

　　(8)阿片类药物的广泛使用会导致滥用？；

　　(9)一旦使用阿片类药物，就可能终生需要用药；

　　(10)患者在使用阿片类药物治疗的期间不能驾车；

　　(11)患者使用一定剂量止痛药后就不能再降低药物使用剂量或减少用药次数；

　　(12)对持续性疼痛的患者只给予长效阿片类药物即可。

　　肿瘤患者与家属只要在医生的正确指导下，合理使用止痛药物，那么癌症患者因肿瘤而引起的疼痛一定也会得到相应的缓解。