癌痛药物治疗

　　提到癌症治疗，大多数人脑中浮现出的就是手术、放化疗、靶向治疗等这些对抗癌细胞的治疗方式，而且不管是医生，还是患者，甚至整个社会，都把主要目光聚集这一类的问题上——治疗能不能真的杀死癌细胞，能延长多久生命？却往往忽视了患者在癌症治疗过程中的生活状态，忽视了他们在患癌之后的生活质量。在此，让我们一起来关注影响患者生活质量的重要因素——癌痛以及癌痛的治疗。

　　药物治疗癌痛的目的与原则

　　癌痛治疗的目的是持续、有效地消除疼痛、降低药物的不良反应、提高生活质量。无痛睡眠是止痛治疗的最低要求。理想的止痛治疗还应达到无痛休息和无痛活动。

　　癌痛治疗原则有：①首选无创途径给药：如口服、外用透皮贴剂、直肠栓剂。②按阶梯用药：根据患者的疼痛强度，按阶梯选择不同强度的止痛药物（轻度疼痛选用非甾体类止痛药，中度疼痛选用曲马多，重度疼痛选用阿片类止痛药）。③按时给药：止痛药物应有规律地按规定间隔时间给药，而不是等患者疼痛时才给予。④个体化给药：阿片类止痛药的剂量应从小开始，逐步增加至可缓解疼痛并无明显不良反应的理想剂量。⑤注意具体细节：对使用止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和身体的反应。

　　临床常用的癌痛治疗药物有哪些？

　　阿片类止痛药：吗啡、芬太尼、羟考酮、曲马多。

　　非甾体类止痛药：吲哚美辛（消炎痛）、对乙酰氨基酚（散利痛）、布洛芬（芬必得）、塞来昔布（西乐葆）、美洛昔康、泰勒宁（对乙酰氨基酚+羟考酮）。

　　癌痛辅助药物：阿米替林、加巴喷丁、卡马西平、氟西汀、地塞米松等。

　　是否在疼痛剧烈时才进行药物治疗？

　　长期疼痛还会引起一系列病生理变化，影响患者的情绪和心理健康，甚至产生痛觉过敏和异常疼痛等难治性疼痛。因此应及早予以治疗。对于癌痛患者，及时、按时使用止痛药才更安全有效，而且所需要的止痛药物强度和剂量也最低。

　　如何服用阿片类止痛药缓释口服片？

　　目前常用的阿片类止痛药的缓释片剂见下表：

　　药品通用名称药品商品名称药品规格

　　吗啡缓释片美菲康10？mg×10片

　　吗啡缓释片美施康定30？mg×10片

　　羟考酮缓释片奥施康定10？mg×10片

　　曲马多缓释片奇曼丁100？mg×10片

　　服用缓释片剂应该：①饭后服用：可减少药物对胃黏膜的刺激损伤，对于不能正常进食或仅进食流质的患者，可先进食牛奶或其他流质，这样也可减轻止痛药物的胃肠道反应。②整片吞服：掰开或嚼碎会使吗啡瞬时浓度过高，缩短药效维持时间。③按时给药：应每隔12小时服用1次，一般安排在早上8：00和晚上8：00。

　　如何使用芬太尼缓释透皮贴剂？有哪些注意事项？

　　芬太尼缓释透皮贴剂（多瑞吉、芬太克）宜贴敷于躯干或上臂非刺激及非辐射的平整表面，尽量避免贴敷在容易出汗的部位。使用部位的毛发(最好是无毛发部位)应在使用前予以剪除(不需用剃须刀剃净)。使用前宜用清水洗净贴敷部位。在使用贴剂前皮肤应完全干燥。透皮贴剂打开密封袋后应立即使用。使用时应用手掌用力按压30秒，以确保贴剂与皮肤完全接触，尤其应注意其边缘部分平整。

　　芬太尼缓释透皮贴剂可以持续贴敷72小时。在更换贴剂时，应在另一部位使用新的贴剂。几天后才可在相同的部位上重复使用。使用中应避免贴敷部位直接与发热源接触，如加热垫、电热毯、加热水床、烤灯、热水瓶、热蒸汽等。

　　阿片类止痛药的常见不良反应有哪些？如何预防？

　　阿片类止痛药的不良反应主要发生于用药初期及过量用药时，常见的有恶心呕吐、便秘、嗜睡、尿潴留、瘙痒、眩晕等。其中，恶心呕吐多发生在用药初期，可预先使用镇吐药物甲氧氯普胺（胃复安）防治。便秘会持续整个用药过程，用药期间宜适量饮水、多摄取含纤维素的食物，养成规律地排便习惯，或使用一些防治药物，如番泻叶、麻仁丸、酚酞片（果导）、乳果糖（杜密克）及舒泰清（聚乙二醇电解质散剂）。患者出现瘙痒、皮疹可使用抗组胺药（息斯敏、开瑞坦）处理。此外，患者在开始治疗和增加剂量后5～7天内应避免驾驶。

　　阿片类止痛药急性中毒有哪些表现？

　　急性中毒的主要表现有：呼吸抑制、昏迷、肌肉无力、皮肤湿冷、瞳孔缩小、心动缓慢和低血压。如果出现上述表现应立即停药并就诊。

　　阿片类止痛药是否会成瘾？

　　成瘾是对无病者滥用阿片类止痛药而言的。长期服用阿片类止痛药后机体会产生耐药现象，导致药物疗效的减弱和使用剂量的增加，这并非意味已成瘾。成瘾与药物耐受完全无关。阿片类止痛药成瘾性的发生率与药物剂型、给药途径及给药方式有关。静脉注射给药可使体内药物浓度突然增高，容易出现欣快感，从而易于导致成瘾。口服缓释剂或透皮贴剂按时给药，发生成瘾（精神依赖性）的危险性极微。

　　阿片类止痛药是否会失效？

　　阿片类止痛药无饱和剂量限制（即无天花板效应），止痛作用随着剂量的增加而增强，且在不同患者之间存在较大的个体差异，因此并不存在所谓最大剂量，更不会随着药物用量的增加而失效。

　　哪些药物会降低吗啡的止痛效果？

　　吗啡会与氨茶碱、碳酸氢钠、氢氯噻嗪、异丙嗪、磺胺类药物（SMZ）、硫糖铝以及铝碳酸镁（达喜）等药物发生混浊和沉淀，从而降低吗啡的止痛效果。因此在服用吗啡期间应避免与上述药物的同时服用，必要时可间隔1～2小时。

　　癌痛患者门诊每次可以配多少量阿片类止痛药？

　　按照我国《处方管理办法》第二十四条规定：为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。

　　以吗啡缓释片为例：若每日总服用剂量为120？mg，按每张处方不得超过15日常用量，故最多可配美施康定片（30？mg/片）60粒。

　　以芬太尼透皮贴剂为例：若每次使用4.2？mg贴剂2张，每3天更换1次，按每张处方不得超过15日常用量，故多可配4.2？mg贴剂10张。

　　非甾体类止痛药和阿片类止痛药是否需要联合使用？

　　非甾体类止痛药属于外周性止痛药，与中枢性止痛药（阿片类止痛药）作用途径不同，在癌痛的任何阶段都是必需的。联合用药除了可以增加止痛疗效外，还可以减少阿片类止痛药的用量，减少不良反应的发生和减缓耐药。

　　非甾体类止痛药的主要不良反应有哪些？

　　非甾体类止痛药的不良反应发生率与严重程度与用药剂量密切相关。最常见的是胃肠道不适。其他还有：凝血功能障碍、消化道溃疡、消化道出血、肝功能障碍、肾功能障碍、哮喘。有冠心病史、冠脉搭桥术后、磺胺类药物过敏的患者应禁用塞来昔布（西乐葆）。

　　服用非甾体类止痛药有哪些注意事项？

　　①饭后服用，避免饮用咖啡，以减轻胃肠道不适反应。②肠溶片不可截开或嚼碎后服用。③严格按照医嘱用药，不可随意增加服药剂量或同时服用多种非甾体类止痛药，因为非甾体类止痛药有剂量封顶效应，即当药物超过常用剂量时，非但不增加止痛效果，反而会导致药物不良反应的发生。④使用消炎痛栓应注意出汗引起虚脱，需及时补充水分。⑤有消化道溃疡病史的患者禁用非甾体类止痛药。⑥服用非甾体类止痛药期间应定期检查肝、肾功能、凝血功能。

　　非甾体类止痛药有哪些药物相互作用？

　　非甾体类止痛药与其他药物会发生药物相互作用，导致相关不良反应的发生。如：①与华法林、氯吡格雷（波立维）、强的松、秋水仙碱等合用，会增加出血倾向的危险。②与铝碳酸镁（达喜）、硫糖铝合用会降低止痛效果。③与口服降血糖药合用会增加发生低血糖的风险。④与地高辛合用会增加地高辛的毒性反应。因而当需要联合用药时应及时咨询医生或药师。

　　神经病理性疼痛如何治疗？

　　当肿瘤组织压迫、侵犯神经组织可导致神经病理性疼痛，患者出现刀割样、闪电样、麻木样或爆发性疼痛。在阿片类、非甾体类止痛药的基础上加用疼痛辅助药物（卡马西平、阿米替林、加巴喷丁）可明显、有效减轻疼痛。

　　阿米替林、加巴喷丁有哪些不良反应？

　　阿米替林、加巴喷丁的常见不良反应为嗜睡、乏力、眩晕等。初次宜小剂量、睡前服用。如阿米替林开始的安全剂量为每晚12.5？mg，未出现不良反应可逐步增加剂量，最高日限制剂量为150？mg。

　　治疗癌症骨转移的药物有哪些？

　　骨骼是肿瘤转移的常见部位。骨转移的主要临床症状是疼痛，也是癌痛最常见的原因之一。治疗骨转移疼痛时，可合用非甾体类止痛药和双膦酸盐类药物。临床常用的双膦酸盐类药物有：氯膦酸二钠（固令）、帕米瞵酸二钠（阿可达、博宁）、伊班膦酸钠（佳诺顺、邦罗力）及唑来膦酸（择泰、艾瑞宁、健润、艾朗）等。

　　双膦酸盐有哪些不良反应？如何预防？

　　双膦酸盐最常出现的不良反应有腹痛、腹泻、疲劳、寒战、面部潮红、发热及关节痛和肌痛等，一般维持24小时左右。注射双膦酸盐类药物不宜过快，使用前加用糖皮质激素（地塞米松）可有效减轻患者的不良反应。此外，在用药前还应注意机体电解质水平。

　　癌痛患者的突发性疼痛如何解救？

　　在应用缓释阿片类止痛药期间出现突发性疼痛时，可用即释型吗啡片剂口服解救，按每小时服用日用剂量的10%～20%进行解救（若患者每日服用吗啡缓释片为90？mg，则解救剂量为9？mg）。如果患者不断解救用药，可考虑增加缓释阿片类止痛药物的剂量。