放疗造成中枢神经系统的损伤及治疗

　　肿瘤放疗后获得长期生存的病人，晚期反应组织的放射损伤逐渐显现，下面具体谈及对中枢神经系统的损害。

　　放射性脊髓损伤

　　1、短暂性放射性脊髓病

　　为放疗诱发脊髓损伤的最常见类型。何杰金氏病的放疗时本病发生率为10%~15%，与放疗剂量超过40GY呈正相关。一般认为是脊髓后柱脱髓鞘所致。潜伏期1~30个月，4~6个月为发病高峰期。主要表现为感觉异常或沿脊柱向肢体放射的触电感，并因屈颈或用力而加剧。无脊髓功能障碍的客观体征。CT检查及脊髓造影均正常。经1~9个月逐渐恢复，愈后良好。

　　2、迟发性运行性放射性脊髓病

　　脊髓受照射剂量在4000cgy时，发生率小于5%。若单次剂量大，总剂量大，总疗程短，照射野大时，则发生率增加。发病高峰9~18个月少数可短至3个月，其病因可能与血管损害和胶质细胞直接损伤有关。以腿麻或感觉迟钝为首发症状，继而出现无力和括约肌功能障碍。脊髓受累平面上升至照射野。尸检发现受照射的脊髓肿胀变软切面蝴蝶形结构消失。临床上表现应与椎体转移或髓内转移相鉴别，前者多有局部疼痛或神经根疼痛表现，有局部压叩痛或骨性隆起。X片或CT可见有骨破坏，ECT可见放射浓集。而后者(脊髓转移)发病率低腰穿或椎管造影有梗阻征象表现。而放射性脊髓病上述检查则一无所获。病程呈上行性，渐进性发展，最后截瘫平面与受照射脊髓支配部位相一致。而转移所致截瘫多突发截瘫与椎体破坏部位或髓内占位病变一致。

　　放射性脑损伤

　　按发病时间不同，可分为以下3型：

　　1、急性型

　　急性放射性脑病为颅脑放疗的急性反应。常见于患有大的颅内肿瘤且每日全脑放疗剂量超过300cgy的患者。脑水肿的加剧是可能引起症状的主要原因但很少被影像学所证实。通常于放疗后几天发生头痛、恶心、发热、嗜睡和原有的局灶症状加重。大剂量皮质激素有较好疗效。

　　2、迟发性

　　通常于全脑放疗后1~4个月发病。表现为头痛、嗜睡。CT表现为脱髓鞘或脑水肿的加重，原发性脑瘤患者放疗后发生本病时与肿瘤复发或恶化不易区别。另外接受1800~2400cgy预防性全脑放疗的白血病患者，特别是3岁以下者，大约有半数在3~8周后出现嗜睡、恶心、易怒等症状，上述症状在3~6周内可完全改善，皮质激素可预防发病和加速恢复。

　　3、晚发型

　　颅脑放疗后数月至10多年间，可发生晚发性神经毒性作用，包括局灶性放射性脑坏死和弥漫性放射性脑损伤。

　　（1）局灶性放射性脑坏死：见于原发性或转移性脑瘤局部放疗或全脑照射后，或者在治疗重体腺瘤或头颈部肿瘤时脑部被附带地照射后，发生率约3%~5%，多见于剂量大于5000cgy者。其发病与脑血管损害或胶质细胞和各种神经元损伤有关。该病潜伏期约4个月~7年，发病高峰15~18个月，临床上常呈亚急性颅内占位病变的表现，如颅内压高、偏瘫、失语、癫痫发作。对脑瘤患者来说，不易与肿瘤复发或恶化相鉴别，确诊有赖于病理检查。皮质激素可使大多数患者的临床症状和影像学所见改善。保守治疗无效者可考虑手术切除坏死脑组织预后尚好。坏死灶广泛，经减压术可使症状缓解。

　　（2）弥漫性放射性脑损伤：为颅脑放疗常见的晚发性神经毒性作用。见于成人脑瘤作全脑放疗4000~6000cgy后存活18~24个月以上者；作全脑放疗的脑转移瘤，总发生率2%~5%，而放疗后存活1年以上者，总发生率为19%。为防止小细胞肺癌脑转移而行预防性全脑放疗后；接受2500~4000cgy全脑放疗的儿童原发性脑瘤；急淋患儿所作的全脑预防性射。该损伤的临床表现为记忆减退和认知障碍。儿童可有智商下降。CT显示弥漫性脑萎缩。

　　放射性脑血管病

　　放疗所致脑血管损伤，以诱发颅外或颅内血管闭塞性病变最常见。其发病机制是射线损伤血管内质和加速动脉粥样硬化。该损伤一般潜伏5~19年，临床上可出现一过性黑朦，癫痫发作，短暂性脑缺血。

　　放射性诱发脑瘤

　　放射线可诱发肿瘤已为临床及实验所证实，长期存活的垂体瘤，鞍上肿瘤等病人放疗后，可出现良性或恶性神经胶质瘤，平均潜伏期10年，原发肿瘤的病[5]理性质和部位与诱发肿瘤之间无明确关系。一般认为放射诱发脑瘤与放射剂量有关，大剂量放射引起细胞水平的突变，多诱发恶性肿瘤，小剂量放射后，在产生局部组织非特异性炎症基础上，发生组织错生而形成肿瘤，多为良性肿瘤。放射诱发脑瘤的诊断标准是：第二个肿瘤发生在先前的照射野内；第1个和第2个肿瘤组织学不同；从照射到发生第二个肿瘤有一定的潜伏期；可除外有关肿瘤的家族史。放射诱发肿瘤可采用手术切除，间断性短程放疗或外照射。

　　放射性脊髓病的治疗与预防

　　（1）治疗：大量维生素，神经营养药如胞二磷胆碱T-铬氨酸、ATP、细胞色素C、血管舒张剂、脱水剂和激素等。早期大量皮质激素治疗放射性脑病有效率1/3，用地塞米松的有效剂量在16mg以上/日，分3~4次服，连服。4~6周后逐渐减量，维持口服达4~6个月以上。统计其完全缓解率达19%，部分缓解率达15%，CT复查脑白质水肿区缩小50%以上的有35%。已有局限性脑坏死灶形成或伴囊性变者，可考虑手术切除。放射性脊髓病尚处于感觉麻痹阶段者，高压氧治疗有效。已截瘫者应加强护理，防治截瘫并发症。

　　（2）预防：放疗方案及照射野设计要合理，及时缩野，时刻注意控制脑脊受量在可耐受范围内。疗中、疗后注意补充营养和维生素，防治感冒感染等诱发因素。有Lher-mitte′s征出现时应注意休息，少走动，勿故意重复低头动作，补充大量维生素B1、B6、B12，给血管舒张剂和活血化瘀药物，必要时加适量激素治疗。