如何为肺癌患者提供精神关怀？

　　肺癌患者易激惹管理包括侵略性身体症状控制，对有关死亡问题的考虑，患者本身和他或她的照料者的心理支持，以及较为典型的精神症状管理，比如广泛性焦虑，恐慌情绪发作，或者持续抑郁情绪。在一种理想的环境下，这些努力包括姑息治疗和疼痛管理专家，物理治疗师，营养师，社会工作者，精神科医生，和心理学家的多学科支持。肺癌患者中常见的身体和情绪易激惹模式对一些干扰反应良好，可提供给执业的肿瘤科医生参考；这些模式也建议提供给转诊至更复杂需要专业照顾的情况。

　　与其他癌症的患者相比较，肺癌患者有躯体症状的沉重负担，而且心理易激惹比例高。肺癌患者临床显著激惹在40%的人群中已经检查到[1]。研究发现肺癌患者的相对较差预后和疾病的高发频率在晚期时会带来对死亡的忧虑，甚至在早期患者中，由于可能携带明显的复发风险也有类似担心。值得注意的是，疾病分期或者治疗类型和激惹程度之间联系尚未发现[2]。沉重的症状负担转化为衰弱增加，功能性能力损伤，和最亲近患者照料的更强烈需要。随着机能状态下降，抑郁症的发病率会增加。

　　肿瘤学家发现他们患者的抑郁症和焦虑症比例在30%～80%之间，明显地显示出标准化筛查的需要[5，6]。近期推荐提到激惹温度计（DistressThermometer）或患者健康量表（PatientHealthQuestionnaire，PHQ）-4，是可免费提供的最低限度负担和充分审查。

　　躯体症状管理

　　激惹治疗从躯体症状评估和侵略性治疗开始。报告中肺癌患者的最常见躯体症状是疲劳，疼痛，呼吸困难，乏力，失眠，恶心，注意力不集中，和共济失调。

　　对躯体忍受痛苦的恐怖是常见的，患者将会从可用的症状控制教育中获益。姑息治疗的早期引入是至关重要的；它提高了生活质量，降低抑郁症，缓解了侵略性临终治疗，同时促进生存期延长[9]。

　　死亡和生存的担忧

　　很多患者描述对死亡或频临死亡的恐惧，包括害怕死亡的过程和十足的痛苦，以及穿越死亡门槛的想法。这些问题是复杂的，围绕他们痛苦可以通过提供一个简单讨论机会有所缓解。患者害怕自主权丧失，疼痛，和尊严丢失，但是不愿意听到讨论自己这些问题的声音。可以为患者的这些担心提供治疗，也可以为探索生命终期偏好提供过渡。

　　晚期疾病和对死亡苦恼的患者可以从现实中充满希望的鼓励中获益——特别是，对他们将能够维持生命质量和链接他们生活中有意义的元素抱有希望。现实的预测会使患者做出合理的计划以平衡治疗目标和生活的其他重要方面。

　　照料者也要答应癌症患者旅行。个人或家庭治疗在帮助照料者维持一个健康的，支持性链接是至关重要的。对于照料者来说，关于疾病自然病史和预测有关患者未来需求的教育对切合的规划和体力透支的预防是有帮助的。

　　呼吸困难和焦虑

　　在≥25%的肺癌患者中发现存在焦虑。基于焦虑的生理问题会表现呼吸困难，必须与心理上焦虑加以区别。缺氧/高碳酸血症或者因肺栓塞，肺炎，败血症，贫血，淋巴管转移癌，呼吸道阻塞，胸腔积液，或慢性阻塞性肺病导致的呼吸增加，必须在考虑其他焦虑来源前排除。

　　阿片类物质经证明对不可逆转的生理学肺部疾病的缺氧缓解有效，但必须要谨慎使用以避免呼吸抑制。补充氧气对去饱和有帮助，但在非氧含量低患者中证据混杂。值得注意的是，苯二氮卓并没有发现可改善与缺氧相关的焦虑和生理呼吸问题。转诊给肺部疾病专家是有帮助的。心理治疗干预，放松治疗，和咨询对这类焦虑无效。

　　当焦虑独立于呼吸缺陷存在时，心理和药物治疗都可以使用。证据支持两种呼吸练习和认知行为治疗的疗效。对于短期，间歇性焦虑，苯二氮卓有所帮助，但是这些药物应该谨遵医嘱，避免在有酗酒或其他物质滥用病史的患者中使用，而且年老体弱的患者应最低限度使用。也可选用短效劳拉西泮0.5mg～1mg，最多每日两次。如果患者在焦虑治疗一致的基础上需要劳拉西泮多于每日一次，然后保持适用的药物治疗如选择性血清素再摄取抑制剂，血清素-去甲肾上腺素再摄取抑制剂，或米尔塔扎平。

　　衰弱和抑郁症

　　癌症患者中抑郁症筛查会由于植物神经系统症状（是癌症和治疗的结果）的出现而被打乱，这暗示心理压力。例如，肺癌患者通常表现出乏力，失眠，食欲不振等。因此，在癌症的情况下，侧重于心理为基础标准——例如社交回避，流泪或者悲伤影响，悲观情绪，绝望，或者交流沟通中迟钝或反应差——对抑郁症的检测是帮助的。

　　在这类患者中机能减退的谵妄并不罕见，尤其是那些晚期疾病和接近于生命终期的患者。抑郁和谵妄容易混淆，而且应该注意对谵妄的评估，以及发现谵妄时治疗可逆性病因。

　　失眠和疲劳

　　失眠在肺癌患者中常见，可以归因于疼痛，恶心，呼吸困难，焦虑，或者抑郁情绪。应该首先尝试非药物治疗，包括白天睡眠限制，增加日间活动和锻炼，有关良好睡眠卫生的教育。日间疲劳治疗通常会提高夜间睡眠和白天/黑夜分离。持久性睡眠问题需要转诊至睡眠专家。失眠和疲劳相互地频繁存在。

　　在就诊初期40%的肺癌患者发现中度至重度疲劳，这一比例在治疗过程中会增加到90%。疲劳治疗包括节能策略，物理治疗，和兴奋剂（比如哌甲酯，苯丙胺盐和莫达非尼/阿莫达非尼）使用。物理治疗有支持疗效的最有力证据，而且在恶病质患者中对情绪/焦虑，食欲，睡眠，认知，和肌肉质量维护有益。苯丙胺类已发表的证据表明获益不明确；然而，临床经验显示这些药物不仅对疲劳有效，而且在改善食欲和认知上有帮助。兴奋剂也可以通过增加日间活动和白天/黑夜分离改善睡眠。

　　戒烟

　　应该对所有吸烟者推行戒烟。吸烟占据了所有癌症死亡的30%，肺癌死亡的80%。“淡烟”或“低焦油卷烟”并不能降低肺癌风险。有证据表明戒烟可以给早期肺癌患者长期生存期带来两倍以上的提高。

　　晚期病变戒烟的获益尚不清楚，但是会延长进展时间和延长生存期。Varenicline，安非他酮和尼古丁替代都是有帮助的，而且证据表明医疗人员鼓励是有助于患者戒烟的关键。

　　药物治疗选择

　　药物治疗可以借助副作用使患者获益以指导使用。以下药物治疗在肺癌患者管理上特别有用。也包括一些特殊风险的注意事项。

　　米尔塔扎平，7.5mg～30mg，睡前服用：适用于抑郁症，但对焦虑也有帮助。附带对睡眠和食欲/恶心有益；可以减缓肠道运转。抗胆碱能副作用在老年患者中需要谨慎。

　　依他普仑，每日5mg～20mg：适用于焦虑和抑郁。由于有限的副作用，与其他药物经CYP3A4代谢交互最小，比较推荐。可能需要QTc间期监测；心律失常风险随着昂丹司琼同时使用会增加。可能加重恶心。

　　奥氮平，2.5mg～10mg，每日睡前服用或每日两次：适用证是精神错乱，双相情感障碍，和抑郁症。对焦虑有所帮助，附带对睡眠，恶心，和食欲有益。该药物会导致QTc延长和代谢副作用，包括高血糖症和高胆固醇血症，长期使用需要监测。

　　安非他酮缓释片，每日150mg～300mg：适用于抑郁症和注意力缺陷/多动障碍；也对戒烟有帮助。该药物对专注力和无变应性提供获益。通常不会导致性方便的副作用。可能增加焦虑，在焦虑症患者中谨慎使用。