如何正确系统认知癌症术后患者的营养治疗？

　　众所周知，癌症患者死亡的主要原因之一是营养衰竭但癌细胞群体生长迅速，它们需要消耗机体大量的营养物质与能量。尤其晚期患者最为明显，因食欲减退、进食困难而导致代谢严重不平衡，从而出现进行性消瘦、贫血、水肿、乏力，最后，病人因重要系统功能衰竭而去世。

　　尽管恶性肿瘤发生恶病质的机制尚不十分清楚。肿瘤恶病质与单纯的饥饿引起的恶病质表现不同，肿瘤恶病质时对脂肪和骨骼肌的动员没有选择性，基础代谢率增加或者保持不变，肝脏代谢活性增加，脂肪分解增加，而不是像饥饿时主要引起脂肪动员，同时基础代谢率下降。

　　今天，我借此机会谈谈癌症患者营养不良的原因及相关对策。

　　一、恶性肿瘤引起营养不良的常见原因：

　　1、肿瘤引起代谢改变

　　1）糖代谢：

　　肿瘤恶病质时血糖水平下降，糖原储备减少，糖异生增加，肿瘤患者普遍存在胰岛素抵抗。

　　2）脂肪代谢：

　　脂蛋白脂肪酶活性及脂肪储备下降，脂解作用增强，血清甘油三酸酯水平增高。

　　3）蛋白代谢：

　　骨骼肌合成代谢减弱，分解代谢及蛋白质转换增强，出现负氮平衡。

　　4）细胞因子异常：

　　包括TNF（肿瘤坏死因子）、IL-1、IL-6、IFN和白血病抑制因子等。

　　2、食物摄入量减少

　　1）食欲减退：

　　很多肿瘤都伴随食欲减退，尤其是对肉食的抗拒。疼痛控制不佳、口腔炎、放化疗引起的嗅觉及味觉改变都会影响患者的食欲。胃肠肿瘤通常可由于肿瘤引起胃容量减小或外源性压迫（如肝肿大）、肿瘤本身或治疗引起的吞咽困难等而引起营养不良或食欲减退。

　　2）机械性梗阻：

　　肠道任何部位发生的肿瘤都可能引起经口营养摄入的障碍。在进展期的头颈部肿瘤和卵巢癌也可能会引起饮食障碍。

　　3）抗肿瘤治疗：

　　会对机体的营养状况造成影响，放化疗对于增殖快的组织细胞，如消化道黏膜上皮细胞有杀伤作用，引起黏膜脱落、溃疡等，以及化疗引起的恶心、呕吐、腹泻便秘，都影响患者的进食，引起营养不良。

　　3、消耗增加

　　1）生化代谢异常。

　　2）腹泻：

　　严重的腹泻通常发生于以下情况：类癌综合征、胃泌素瘤、甲状腺髓样癌、胰腺癌、小肠淋巴回流障碍、小肠大部切除、某些细胞毒药物及放射性小肠炎。

　　3）乳糖不耐受：

　　有的患者在化疗后可出现乳糖不耐受而不能用奶制品。

　　4）自然病史延长：

　　自体蛋白质的丢失可导致进行性加重的贫血、低蛋白血症、细胞免疫反应下降、耐受性下降、用力肺活量减少，肺炎发生率增加，活动能力下降。其他表现包括脱发、脱皮、脆甲症、褥疮等。

　　很多晚期肿瘤患者由于体重下降、营养不良、一般状态评分低而对放、化疗的耐受性下降，恶心、呕吐、骨髓抑制等副反应加重，无法进行抗肿瘤治疗。而给予这些患者营养支持治疗后，可提高化疗的耐受性和依从性，减少治疗相关性体重下降，减少蛋白质消耗，提高生活质量。至今没有临床研究证实营养支持治疗可影响肿瘤生长，并且有研究发现周期特异性

　　化疗药物对营养状态较好的肿瘤杀伤作用更强，所以对于晚期存在营养不良的患者，应给予营养支持治疗。

　　二、恶性肿瘤营养不良的治疗

　　1、改善食欲

　　1）醋酸甲地孕酮：

　　甲地孕酮可增加晚期肿瘤患者的食欲、进食量和体重并改善情绪。推荐剂量通常为400~800mg/d。不良反应包括静脉血栓形成，水肿、高血压和高血糖等，而且费用高。

　　2）地塞米松：

　　治疗剂量通常为早餐后口服4mg。不良反应包括近端肌病、液体潴留、精神状态改变和免疫抑制等。

　　3）甲氧氯普胺：

　　10mg，每餐前及睡前口服，通过促进胃肠动力、加快排空、止吐，对于食欲减退、恶心、早饱胃肠运动不良的患者有作用，不良反应包括肌张力障碍和烦躁等。

　　4）对由于抑郁情绪引起厌食的患者抗抑郁药物治疗可能有效，如精神兴奋药哌醋甲酯。

　　2、营养支持治疗

　　营养支持途径的选择是实施营养支持治疗时必须正确掌握的基本问题之一。与患者的机体状况、代谢特点、器官功能状态、营养物质情况、设备条件、并发症及费用等因素有关。

　　目前常用的是肠道内营养和胃肠外营养两种。

　　1）肠内营养：

　　肠内营养首先应鼓励患者经口进食。对于胃肠功能良好但不能经口摄入足够营养的患者应给予管饲肠内营养治疗。肠内营养价格便宜、符合生理要求，而且与肠外营养相比，并发症更少。

　　肠内喂养通过饲管向胃肠道内输送液体的配方饮食。对于短期肠内营养，可以用有机硅橡胶鼻—十二指肠管。如果肠内营养治疗预计将持续超过4周，当鼻饲管不能到达预期的位置或患者不能耐受时首选的方法是通过手术或内镜行胃或空肠造瘘。内镜技术的重大进展已使肿瘤患者肠内营养成为一种安全、经济和常规的治疗方法。

　　碳水化合物是热量的主要来源，酪蛋白或乳清蛋白提供患者的蛋白质需要量，甘油三酯或植物油类提供脂肪。对于心脏、肝、肾功能不全的患者，要根据相应的公式来进行调整，以保证能量供给和电解质平衡。有研究者报道一些特殊成分的添加，可提高患者的免疫及代谢功能，并且能在不影响治疗疗效的同时降低放化疗的副反应，如鱼油ω-3脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸和RNA。

　　肠内营养常见并发症及处理方法：

　　A.呕吐及胃胀气：减慢流速。

　　B.腹泻、抽搐：减慢流速、稀释液体、应用止泻药、换用不同种类的营养液。以小容量（20~30ml/h）、低浓度食物开始，也可减轻腹泻。腹泻更常见于应用广谱抗生素的患者。

　　C.高血糖症：减慢流速、应用胰岛素。

　　D.水肿：通常不需要特殊处理，可应用利尿剂。

　　E.鼻咽部不适：漱口、口香糖。

　　F.血清电解质浓度改变：调整营养素万分配方。

　　肠内营养不常见的并发症和处理方法：

　　A.充血性心力衰竭：缓慢输注、应用强心剂。

　　B.脂肪吸收不良：应用低脂肪配方或加用胰酶。

　　C.血清转氨酶升高：减少碳水化合物比例。

　　D.急性中耳炎：应用抗生素、改变鼻胃管位置。

　　肠内营养罕见的可导致治疗中断的并发症：

　　A.吸入性肺炎：将床升高45°角、避免容量过度负荷、咳嗽反射正常时很少发生。

　　B.鼻胃管导致的食管糜烂。

　　C.急性化脓性鼻窦炎。

　　D.高渗性昏迷。

　　2）全胃肠外营养（TPN）

　　对于不适合口服营养或肠内营养的患者，TPN仍是重要的选择。TPN给无法进食的患者和胃肠功能障碍的患者把营养物质直接输入血液循环中，从而避免恶病质的发生。高渗出的TPN溶液通常需要经中心静脉输注，以避免静脉炎及静脉血栓的形成。常见的置管位置包括锁骨下静脉和颈内静脉。气胸、静脉血栓、动脉损伤及败血症等不良反应少见。通过TPN为肿瘤患者补充了矿物质、微量元素以及维生素等，可使患者的体重、总脂肪含量等营养指标得到改善。

　　全胃肠外营养适应证：

　　A.术后需要长时间留置鼻胃管的患者（>4-7天）需要避免口服食物。

　　B.重度吸收障碍、呕吐、肿瘤引起的食管梗阻或吞咽困难。

　　C.化疗引起的严重腹泻或长时间的口腔炎引起体重减轻。

　　3）高营养支持治疗的禁忌证

　　A.肠内营养的禁忌证：顽固性呕吐、上消化道出血、肠梗阻。

　　B.肠内营养治疗无益的情况：

　　Ⅰ轻度的营养缺乏；

　　Ⅱ对治疗无反应的进展期肿瘤引起的体重减轻；

　　Ⅲ对治疗高度敏感的侵袭性肿瘤（如淋巴瘤和非小细胞肺癌）。

　　C.对于化疗期间的患者不推荐应用全胃肠外营养，因为约12%的患者会发生并发症，包括气胸、血栓及败血症。

　　虽然晚期肿瘤患者难以达到治愈，但是放化疗可以在一定程度上延长生命、改善症状、提高生活质量，而良好的营养状态是保证放化疗及手术顺利进行和提高疗效的前提，因此抗肿瘤治疗和营养支持治疗在晚期肿瘤患者的治疗中缺一不可。近年来还出现了免疫营养治疗，在提高患者营养状况和免疫功能的同时，可诱导肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤细胞生长，与化疗具有协同作用，相信会更具有广泛的应用前景。