概论：肿瘤患者术后营养支持（上）

　　营养不良是恶性肿瘤患者的常见并发病，约40-80%的肿瘤患者存在营养不良，营养支持引起抗肿瘤治疗手术、化疗、放疗的耐受性、有效性下降、毒付作用增加，机体体力状态下降，器官功能损害，生活质量低下，生存时间缩短。

　　研究报道约20%的恶性肿瘤患者的直接死亡原因是因为营养不良。

　　因而，通过营养支持改善肿瘤患者的营养状况具有至关重要的作用，可是在恶性肿瘤患者临床营养支持的实施过程中，常有些问题困惑着临床医务人员及患者和家属。

　　一、营养不良是否应该治疗营养不良在恶性肿瘤患者中是一常见的现象，有许多人错误地认为营养不良是恶性肿瘤患者不可避免的并发病，从而引起针对营养不良的临床治疗不是非常地积极。

　　不少患者是营养不良甚至恶病质的状态下，进行手术、化疗、放疗等抗肿瘤治疗，以至于于疗效欠佳，毒副反应增多。

　　恶性肿瘤患者发生营养不良的原因是多方面的。

　　有一些原因是可以通常营养支持及药物治疗的方法加以纠正、控制或缓解的，如机械性梗阻、厌食等。像需要针对肿瘤患者的高血糖、高血压状态进行治疗一样，营养不良也应被重视，并采取方法加以治疗，而不应视为肿瘤患者的必然状态，任其发展。

　　在手术、化疗、放疗的同时，应对患者的营养状态进行筛选和评估，及时发现营养不良的患者。

　　常见的方法包括：

　　一些客观检查：免疫功能、血淋巴细胞计数、如机体组成测量、血浆蛋白和血生化等。

　　还应包括一些主观指标如：体重的变化、食欲、功能状态、不良症状的问询。

　　通过筛选及评估，发现已经有营养不良和存在发生营养不良危险的患者，以便于制定营养支持的方案，同时通过不断地评估，以评价营养支持治疗的效果。

　　二、营养支持的目的恶性肿瘤的进展是一个动态发展的过程，根据病情的不同发展阶段，进行营养支持的目的有所不同。

　　在积极的抗肿瘤治疗阶段，营养支持的目的是增加抗肿瘤治疗的效果，维持器官功能，减少并发病和副反应的发生。在晚期姑息治疗阶段，营养支持的目的是维持日常家居生活，改善生活质量。

　　营养支持的主要目的是治疗营养不良，不是治愈癌症，通过改善营养状态来改善器官功能、免疫状态，减少抗肿瘤治疗造成的毒副反应，从而发挥改善患者预后的作用，因而，营养支持疗效的监测指标侧重于营养状态、免疫功能、器官功能和生活质量的变化，以及对住院日、并发病、毒副反应等短期指标的改良方面，而不适于采用对生存率、死亡率等远期指标的观察。

　　三、营养支持的时机目前临床上不少肿瘤患者的营养支持通常较晚，大多已经是恶病质或是终末期，在所有抗肿瘤治疗手段已结束或不能继续时，才考虑到要使用营养支持，而往往此时营养支持的效果也非常难令人满意，相反得以营养支持无效的结论。

　　因而，似所有的治疗方法一样，营养支持也应早期使用，才能发挥其最大的效果。

　　虽然营养支持仍不需作为抗肿瘤治疗手术、化疗、放疗的常规辅助方法，但假如患者存在严重的营养不良、肠胃道毒副反应明显、存在肠胃道不能进食状态时，均是必需使用营养支持的适应征。

　　目前的问题是很多应该进行营养支持的肿瘤患者，由于营养未被重视，不能及时地进行营养支持，而影响疗效。肿瘤患者应更多地进行前瞻性、预防性营养支持治疗。

　　四、营养支持的方式选择大多人考虑营养支持一般就认为是使用肠外营养支持。

　　肿瘤患者的营养支持也应遵循营养支持的一般原则，当肠胃道有功能且可以安全使用时，首选肠内营养支持途径。

　　肠内营养支持的优点是符合生理、保护肠胃道屏障功能、价廉、使用方便。

　　由于肿瘤患者大多免疫功能下降，是腔静脉导管感染并发病的高危人群。因而，肿瘤患者的营养支持也应优先考虑肠内营养支持的方法。在正常进餐的间歇口服辅助营养制剂，有助于手术、化疗、放疗患者的营养恢复。

　　倘若不能满足机体的营养需要，通过鼻肠胃管、经皮内镜下胃/空肠造口的方法，进行肠内营养支持依然是一个好方法。

　　肠外营养支持适应于短肠综合症、放射性肠炎、肠梗阻的患者中使用。根据不同的疾病状态，选择合理的途径，肠外与肠内营养支持均是十分好的方法。

　　五、营养支持的费用营养支持通常被认为是高耗费的技术，能避免使用就尽量地不使用，因而引起营养支持的时机延迟，不能及时、正确地使用。

　　对肿瘤患者营养补充问题的考虑，大多仅限于饮食的忠告和鼓励口服进食，极少积极地在肠内与肠外营养支持层面，非常好地设计营养治疗的方案。已经有很多的研究显示，在肿瘤患者中合理及时的营养支持治疗可以减少并发病、缩短住院日，可以获得较好的价格效益比。

　　由于首选肠内营养，价格相对便宜，很多肠内营养产品已进入社会医疗保障体系中。既要避免不加选择地滥用营养支持，同时也应防止营养支持的不充分。

　　六、营养支持对肿瘤生长的影响目前此方面的研究还没有肯定的结论。

　　以往动物实验中，尤其是使用肠外营养支持的研究发现，营养支持有增进肿瘤细胞生长的表现，而临床研究没有肯定的证据表明营养支持对肿瘤生长有增进作用。近几年的研究发现一些特殊性的免疫营养物如N-3脂肪酸等，不仅抑制炎性反应，增进免疫功能，且有研究发现其具有抑制肿瘤生长的作用。

　　营养药理学研究所发现的特异性营养底物具备的抗肿瘤作用，正渐渐受得人们的重视，也必将是肿瘤营养学以后需重点研究的方向之一。

　　目前针对营养不良的肿瘤患者进行营养支持时，营养支持对肿瘤生长的影响还不是至关重要的问题，需要特别加以关注的是营养不良必将引起机体代谢、器官组织功能损害，这将大大影响肿瘤患者进行化疗、放疗、手术等抗肿瘤治疗的效果及其预后。营养支持对改善肿瘤患者的生活质量、体力状态具有重要的意义。

　　有的肿瘤患者可能有这样一种观念，就是营养越好，肿瘤生长得越快，所以宁愿自己吃得少一点、素一点，希望通过“饥饿”疗法把肿瘤细胞“饿”死。可是殊不知，这样做的结果是肿瘤患者自己最终被“饿”死了，我们看到很多肿瘤患者在去世前，往往皮包骨头，羸弱不堪，这与肿瘤失控生长导致的过度消耗和机体营养不足直接相关。在如今这个物质相对丰富，食品琳琅满目的时代，恶性肿瘤是怎样把患者一步步地从小康逼成饥民的呢？

　　“饿”不死的肿瘤

　　首先，恶性肿瘤直接侵害身体，导致营养不良。恶性肿瘤组织超速繁殖，消耗蛋白质和能量，大肆掠夺机体营养，即使在患者能量摄入不足，已经出现恶病质时，依然能够利用宿主的营养物质，不断生长，使人体在短时间内变得消瘦、衰弱。在恶性肿瘤早期或明确诊断前，患者可能存在隐性或显性的营养不良，表现为无缘无故地体重下降。在晚期则伴有明显的营养不良体征：体重明显下降，衰弱乏力；低蛋白血症、贫血；骨骼肌萎缩；多脏器功能障碍或合并感染等。

　　其次，摄入不足使营养失去了源头。患者吃得少了，吸收弱了，代谢乱了。癌症使部分患者味觉、嗅觉异常，往常感觉香喷喷的饭菜此时变得淡而无味甚至腥臊难耐了，完全没了食欲。有的患者焦虑、恐惧、绝望，再加上疼痛等精神刺激和神经调节功能异常，以及抗肿瘤治疗伴随的消化道副作用，使得进食这一人类生存的本能变成了艰巨的任务。有的患者好不容易吃进去了，吸收却成了问题。比如食道和胃部的手术直接造成术后饮食质的改变和量的减少；腹部放疗的患者往往出现肠粘膜受损和消化不良，小肠是人体营养的主要吸收场所，而放疗可直接导致肠道吸收营养障碍。

　　第三个常见原因是营养物质的代谢异常，其中最明显的是糖代谢紊乱，糖的储备能力下降而消耗增多，尤其是肿瘤细胞对糖的消耗利用非常旺盛；同时，体内的蛋白质分解增加，合成功能下降，体内出现持续的负氮代谢，即蛋白质分解大于合成的不平衡状态，人体表现为消瘦和衰弱。针对此代谢异常的问题，营养师往往建议晚期癌症患者要限制吃糖并适当增加蛋白质的摄入，因此食物中要补充一定比例的动物和植物蛋白，而完全的素食很难做到氨基酸（合成蛋白质的原料）的摄入平衡，植物蛋白不能替代动物蛋白，因此要求癌症患者素食是不科学的。

　　最后一个常见原因是营养丢失增加。手术耗伤气血，放疗可能引起腹泻，化疗往往会造成呕吐，以及胸水、腹水、盆腔积液都使得营养四处“跑冒滴漏”，损失加剧。同时由于代谢异常导致体内的葡萄糖不断消耗，脂肪和蛋白质过度分解，以致营养入不敷出，最终难以支持生命延续。

　　由此可见，为癌症患者提供合理的营养支持，以达到延长生命和改善生存质量的目的已经成为癌症康复与治疗不可分割的组成部分。2006年的欧洲肠外肠内营养学会的指南中曾明确指出，处于放、化疗期间的患者，可通过饮食建议和口服营养补充剂增加摄入量，以防止与治疗相关体质量下降和治疗中断、不提倡放疗期间常规应用肠内营养、对营养摄入不足致体质下降者，更主张采用肠内营养等等。