肺癌合并肺部感染

　　肺癌感染的预防和预防性治疗是两个概念。前者是采取手段使患者避免感染，但不一定采取给药的方式，例如给予预防性疫苗、加强口腔护理、增强免疫力、加强引流、减少交叉感染等。而预防性治疗指根据常见病原菌进行药物预防，多指“经验性治疗”，这在难以明确病原菌的情况下很关键，在我国尤为如此。

　　中性粒细胞缺乏不伴发热

　　对于此类患者一般给予粒细胞-集落刺激因子（G-CSF）治疗，若经2～3天G-CSF治疗后中性粒细胞缺乏（粒缺）改善较明显，则无需抗生素预防；若粒缺未改善则给予预防性抗菌治疗。

　　中性粒细胞缺乏伴发热

　　若胸部X线显示肺内无明确病变，可考虑行CT检查，若CT未发现阴影且发热持续多天，须鉴别是癌性发热还是由其他部位感染引起的发热。

　　粒缺的初期，90%的感染为细菌感染，随时间延长真菌感染危险增加，而病毒感染多发生在粒缺持续21天后。

　　粒缺性发热患者的死亡率较高，对于此类患者，应积极应用广谱抗生素。

　　如需给予经验性治疗，首先须把核心病原菌覆盖住，而后积极寻找感染部位。抗感染治疗效果不佳时还应积极寻找原因，如引流不畅等问题。

　　接受化疗的免疫功能低下者多有肺结构的破坏，发生铜绿假单胞菌感染的机会较多，但多不主张单药用药，加之患者感染球菌的可能性大，一般选择既对球菌又对杆菌有效的药物。

　　若经过3~5天经验性治疗，症状仍未控制，提示病原菌未被覆盖，此时是经验性抗真菌治疗的适应证。

　　粒细胞升高伴发热但无影像学表现

　　中性粒细胞升高伴发热者通常存在细菌感染。

　　此类患者多需要使用抗菌药物处理，因为影像学表现可能滞后。

　　治疗3～4天后复查，若临床症状及血液学检查有所改善，影像学检查仍没有异常发现，则及时停用抗菌药物。

　　注意明确是否有皮肤等隐匿部位的感染、有无应用激素等影响造血的药物，并进行相关实验室检查。

　　诊断

　　肺癌合并肺炎的诊断标准与普通肺炎一致，但在致病菌种感染危险因素、厌氧菌感染，以及某些特殊表现（如血象、发热等）上存在差异。只有明确了肺癌的发生部位及侵犯范围，才能判断两者有无区别。此外还需注意患者的免疫功能，以决定临床用药。

　　大多数情况下，肺癌合并肺炎与普通肺炎的影像学表现较易进行区别，但是隐球菌结节、单个真菌结节与肺癌不易进行鉴别，而细支气管肺泡细胞癌与肺炎的表现也很相近，应注意鉴别。临床上曲霉菌结节与肺癌往往伴行，应予注意，在诊断曲霉菌结节时必须排除肺癌。

　　治疗

　　肺癌合并肺炎应选择覆盖厌氧菌的抗生素，首选甲硝唑和碳青霉烯类药物。与免疫功能正常的患者相比，肺癌合并肺炎患者可能抗生素所需疗程较长，因其多存在免疫功能低下，具体用药时间应根据致病菌的不同有所差别。对于放化疗后曲霉菌感染的患者，可应用两性霉素B、伊曲康唑和卡泊芬净治疗；而对于多药耐药菌，治疗多采用联合治疗，在给出强力抗菌药物处方之前，尽可能进行病原学检查。

　　对于肺癌合并的较为棘手的感染，临床上需重点关注的类型主要是混合性感染，如细菌合并真菌感染，此外还有铜绿假单胞菌。对混合感染，有时要兼顾阳性球菌的治疗，宜联合用药，以提高有效率，减少耐药菌株的产生。鲍曼不动杆菌、非发酵菌等毒性较弱的细菌危险性较小。

　　治疗肺癌伴阻塞性肺炎时，必须解除阻塞才能控制感染：若为坏死的伪膜阻塞，只需在支气管镜下将其清除即可；若为肿瘤组织阻塞，则需进行腔内局部治疗。

　　对于肺癌合并曲霉菌结节的可手术患者，直接行手术切除即可。一般来说对于曲霉菌感染的晚期肿瘤患者，首先应判断何种情况危及患者生命。若曲霉菌发展缓慢，仅为稳定的肉芽肿，则可暂不予处理。对于侵袭性曲霉菌感染的晚期肿瘤患者，各种抗肿瘤治疗方法疗效有限，此时应以治疗曲霉菌感染为主，但疗程较长。在患者身体状况较好，能耐受两种治疗药物的前提下，也可同时进行化疗和抗真菌治疗。

　　应重点关注患者的血流动力学，若出现循环衰竭、感染性休克等，可加重感染，则采用强力广谱抗生素，进行经验用药治疗，要兼顾阳性球菌和阴性杆菌，对阳性球菌可以使用万古霉素、利奈唑胺，对阴性杆菌可以使用碳青霉烯类药物，宜联合用药。其他心血管疾病对抗感染治疗影响不大。