前列腺癌放射治疗研究进展

　　【导读】昨天和小伙伴们分享了前列腺癌的内科治疗进展，今天从放疗的角度来谈谈治疗前列腺癌的另一种手段。顺便说一下，明天我们将会发送有关外科治疗前列腺癌的文章，还请有兴趣的小伙伴给予关注~~~

　　前列腺癌外放射治疗（EBRT）

　　前列腺癌患者的放射治疗具有疗效好、适应证广、并发症少等优点，适用于各期患者。近年三维适形放疗（3D-CRT）和调强放疗（IMRT）等技术逐渐应用于前列腺癌治疗并成为放疗的主流技术。尤其是螺旋断层放疗（TOMO）技术为前列腺癌放疗提供了更优化的靶区剂量分布和更精确的投照。

　　前列腺癌三维适形放疗

　　概述三维适形放疗（3D-CRT）的优点为最大限度地减少对周围正常组织及器官的照射，提高肿瘤局部的照射剂量及靶区的照射总量。提高肿瘤局部控制率，减少并发症。IMRT是3D-CRT技术的新扩展。应用螺旋CT薄层扫描，绘出患者靶区和正常组织的几何模型并建立数字重建图，使外照射的剂量达到更高的适形程度。靶区边缘也可达到标准照射剂量。IMRT可使照射剂量达81～86.4Gy，但对直肠及膀胱的副作用无明显增加，近年来TOMO等带有影像引导（IGRT）的动态调强技术的出现，使靶区的适形度进一步均匀，使野内结直肠、膀胱、股骨头、小肠以及尿道、腹股沟淋巴引流区的受照剂量更低，这对于疗效呈剂量依赖性的前列腺癌来说无疑是令人鼓舞的进步。

　　照射范围界定先确定等中心点，画出皮肤标记线，进行CT断层扫描，再将影像合成视觉三维立体解剖图像，经CT模拟机模拟，由医师进行3D放射剂量分析。

　　照射剂量不同分期所需的最小照射剂量：T1a64～66Gy；T1b～T266～70Gy；T370～72Gy；T1-3肿瘤切除不完全患者：66～70Gy；复发性前列腺癌：70～72Gy；T4：50～65Gy。T1a期只需照射前列腺而不需包括精囊。T1-3期照射靶体积应包括前列腺、精囊及周围0.5～17.5px范围内的组织。照射50Gy剂量后，可缩小照射靶体积，仅照射前列腺区。盆腔淋巴结出现转移时建议行盆腔淋巴结照射。

　　不同分期前列腺癌外放射治疗的疗效

　　局限性前列腺癌的放射治疗对于低危（T1～T2a、Gleason评分≤6和PSA＜10ng/ml）前列腺癌的疗效与根治性前列腺切除术相似；中危（T2b或Gleason评分=7或PSA10～20ng/ml）患者提高照射剂量可提高无生化复发生存率。局限高危（Gleason评分＞7分或PSA＞20ng/ml）患者提高照射剂量的同时应用辅助性内分泌治疗可提高疗效。

　　局部晚期前列腺癌的放疗局部晚期前列腺癌（T3-4N0M0，T1-4N1M0）放疗常与内分泌治疗联合应用，多采用新辅助内分泌治疗或辅助内分泌治疗。外放疗联合内分泌治疗能明显提高肿瘤控制率和生存率。根治术后切缘阳性者辅助体外放疗，局部肿瘤控制率可达到90%～100%。

　　转移性前列腺癌的放疗前列腺癌盆腔扩散或淋巴结转移可导致盆腔疼痛、便秘、下肢肿胀、输尿管梗阻或肾积水等。进行姑息性放疗，能显著改善症状。对前列腺癌骨转移的姑息性放疗可缓解疼痛症状和脊髓压迫。

　　前列腺癌近距离放射治疗

　　概述近距离放射治疗包括腔内照射、组织间照射等，是将放射源密封后直接放入人体的天然腔内或放入被治疗的组织内进行照射。前列腺癌近距离照射治疗包括短暂插植治疗和永久粒子种植治疗。后者也即放射性粒子的组织间种植治疗，较常用，其目的在于通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子植入前列腺内，提高前列腺的局部剂量，而减少直肠和膀胱的放射剂量。目前，对于T1a的患者通常采用等待观察、前列腺癌根治术、放疗；对于T1b～T2b的患者通常采用前列腺癌根治术、放疗、内分泌治疗及联合治疗。放疗，特别是近距离放疗，由于其疗效好、损伤小、并发症少，特别适用于年老体弱或有多种并发症的患者，其联合内分泌治疗有逐渐取代传统前列腺癌根治术的趋势。永久粒子种植治疗常用125碘(125I)和103钯(103Pd)，半衰期分别为60天和17天。

　　适应证（1）同时符合以下3个条件为单纯近距离照射治疗的适应证：①临床分期为T1～T2a期；②Gleason分级为2～6；③PSA＜10ng/ml。（2）符合以下任一条件为近距离照射治疗联合外放疗的适应证：①临床分期为T2b、T2c；②Gleason分级8～10；③PSA＞20ng/ml；④周围神经受侵；⑤多点活检病理结果阳性；⑥双侧活检病理结果为阳性；⑦MRI检查明确有前列腺包膜外侵犯。多数学者建议先行外放疗再行近距离照射治疗以减少放疗并发症。（3）Gleason评分为7或PSA为10~20ng/ml者则要根据具体情况决定是否联合外放疗。（4）近距离照射治疗（或联合外放疗）联合内分泌治疗的适应证：前列腺体积>60ml。可行新辅助内分泌治疗使前列腺缩小。

　　禁忌证（1）绝对禁忌证：①预计生存期少于5年；②经尿道前列腺电切术（TURP）后缺损较大或预后不佳；③一般情况差；④有远处转移。（2）相对禁忌证：①腺体大于60ml；②既往有TURP史；③中叶突出；④严重糖尿病；⑤多次盆腔放疗及手术史。每个患者行粒子种植后都应进行剂量学评估，通常用CT进行评估。粒子种植后过早进行CT检查会由于前列腺水肿和出血而显示前列腺体积增大，此时做出的剂量评估会低估前列腺所受剂量。因此，建议种植后4周行剂量评估最合适。如果发现有低剂量区，则应及时作粒子的补充再植；如果发现大范围的低剂量区，则可以考虑行外放疗。

　　技术标准对单纯近距离照射治疗的患者，125I的处方剂量为144Gy,103Pd为115~120Gy；联合外放疗者，外放疗的剂量为40~50Gy,而125I和103Pd的照射剂量分别调整为100~110Gy和80~90Gy。行粒子种植治疗的所有患者在种植前均应制定治疗计划，根据三维治疗计划系统给出预期的剂量分布。通常先用经直肠超声（TRUS）确定前列腺体积，再根据TRUS所描绘的前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划，包括种植针的位置、粒子的数量和活度。术中应再次利用TRUS作计划，根据剂量分布曲线图放置粒子，同时在粒子种植过程中也应利用经直肠实时超声来指导操作，随时调整因植入针的偏差而带来的剂量分布的改变。需要指出的是，前列腺靶区处方剂量所覆盖的范围应包括前列腺及其周边3~8mm的范围。因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的1.75倍。

　　小结

　　总之，前列腺癌近距离照射治疗是继前列腺癌根治术及外放疗外的又一种有望根治局限性前列腺癌的方法，疗效肯定、创伤小，尤其适合于不能耐受前列腺癌根治术的高龄前列腺癌患者。外照射方面，IMRT和IGRT已逐渐成为前列腺癌放疗的主要技术，未来分子影像和生物影像技术的进步将有助于更准确地界定肿瘤病灶，并通过或选择性地给予这些区域更高的剂量，进一步提高放射治疗的靶向性和治疗计划的个体化。另外，放疗联合内分泌治疗，放疗联合化疗也都不同程度提高了前列腺癌的治愈率和生存率，目前正在进行临床实验的分子靶向治疗药物主要有抗前列腺特异性膜抗原(PSMA)和前列腺干细胞抗原(PSCA)的药物，抗血管生成药物、抗肿瘤细胞信号传导药物和COX-2抑制剂等，分子靶向药物与放疗联合治疗前列腺癌的效果也值得我们期待。