低剂量 CT 筛查肺癌：我国适用吗？

　　肺癌诊治在过去数十年里虽然取得了一些进展，但是目前肺癌仍是发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，占我国全部恶性肿瘤死亡的22.7%，其5年总体生存率仅有16%左右。预计2020年我国肺癌每年新发病人可达100万，吸烟，工业污染(如雾霾)是我国肺癌发生的主要因素。目前临床诊断的肺癌有3/4患者已经失去手术机会，早期诊断是改善预后最重要和有效的途径。

　　大量研究显示，如能在肿瘤早期阶段(尤其是Ⅰ期肺癌)进行手术切除，肺癌预后将显著改善，5年生存率可提高约80％。因此，如何提高肺癌早期诊断率成为改善患者预后的重要议题。

　　研究证据

　　研究一：2011年11月2日，美国国立癌症研究所（NCI）发表于《美国医学会杂志》（2011306：1865）的前列腺、肺、结直肠和卵巢（PLCO）癌症筛查研究报告为“采用胸部X线进行肺癌筛查无效”的结论提供了进一步证据（尽管已有6项发表于上世纪80年代随机研究结果），但是PLCO主要证实了预期结果，并没有提出一种新的筛查方式。

　　研究二：2011年8月，美国33个医学中心进行的美国国立肺癌筛查研究（NLST）结果发表在《新英格兰医学杂志》（2011，365：395）。该结果使低剂量螺旋CT（LDCT）筛查成为焦点：与胸部X光片相比，LDCT使肺癌死亡率降低了20%（P=0.004）。NLST研究展示了令人信服的结论：早期检测能降低肺癌死亡风险，肺癌筛查探索向前迈进了一大步。

　　筛查获益日益明确

　　在NLST研究证实低剂量螺旋CT可降低肺癌死亡率之前，相关医学组织并不推荐肺癌的人群筛查。NLST研究结果发布以后，各医学组织均以此研究结论为基础更新肺癌筛查指南的内容，包括美国癌症组织、美国肺癌协会、美国胸外科协会、美国胸内科医师学会、美国癌症综合网络、美国预防服务工作组（USPSTF）。

　　USPSTF的推荐意见主要基于对2000~2013年发表的多项随机对照试验的系统评价（见表1)，其中包括NLST。该试验纳入超过5万例55~74岁的无症状成年人，采用LDCT进行筛查后肺癌死亡率下降了16%，全因死亡率下降了6.7%。每320例患者接受筛查，就能避免1例癌症死亡；每219例患者接受筛查，就能避免1例全因死亡。

　　筛查还存在诸多问题

　　NLST研究的是高危人群（针对55岁以上、吸烟的高危人群）的肺癌筛查。目前随着非吸烟腺癌患者数量的迅猛增加，肺癌疾病谱也发生着变化。越来越多的肺癌患者是非吸烟的、较年轻的，且我国空气污染超过吸烟成为肺癌第一诱因。我们如何选择群体的筛查模式？而且，吸烟肺癌患者病灶多为中央型，实际上低剂量螺旋CT可能在发现周围型的非吸烟腺癌方面更具备优势。

　　假阳性也是另一重要问题。即便在高危人群中，肺内阴影多数为良性病灶，筛查必然造成过度诊疗，甚至会导致有创检查增多，以及受检者恐慌焦虑。肺内结节性质判断、戒烟、检查带来的高医疗费用、筛查次数都是目前存在的问题。一个高危个体一生做20~30次，甚至更多CT检查，鉴于检查所带来的费用和放射损伤，我们该如何评价患者的获益比？如要减少筛查频率，以间隔多久为宜？这些都需要我们理性思考。

　　LDCT筛查肺癌高危人群最终获得了USPSTF的B级推荐。该推荐意见最早于2013年7月提出并公开征求意见，工作组现发表了最终推荐意见。鉴于筛查有可能对部分患者“只有净危害，没有净效益，或至少效益大大低于危害”，对于那些因合并症预期寿命有限的患者，或不愿意或不能接受治愈性肺部手术的患者，采用LDCT进行筛查可能是不恰当的。其他形式的筛查，包括胸部X线摄片和痰细胞学检查，由于“敏感性或特异性不够”，故不推荐使用。

　　结语

　　正如USPSTF所述，LDCT筛查的潜在危害包括假阴性和假阳性结果，包括有可能是偶然发现、诊断过度以及射线暴露。推荐意见称：“在高质量筛查计划中，进一步的成像检查可以解决大部分的假阳性结果；不过，部分患者可能需要接受有创检查。”

　　早期检测能降低肺癌死亡危险，但如何转化为政策和临床实践上的改变，还有赖于进一步的研究和分析。