如何控制疼痛成为癌症治疗的重要一环

　　癌症相关疼痛是指肿瘤直接引起的疼痛或是特殊治疗带来的疼痛。癌症相关疼痛严重影响癌症患者的生活质量，甚至会造成治疗中断。统计显示，治愈性癌症幸存者的疼痛患病率为33%，抗肿瘤治疗中患者的患病率为59%，转移性、晚期或末期癌症患者的疼痛患病率为64%。

　　癌症疼痛的病因

　　癌症幸存者慢性疼痛进展的主要影响因素包括：

　　化疗源的周围神经性病变、辐射诱导性神经丛病变、放射治疗后继发性慢性盆腔痛、术后疼痛。

　　特定类型癌症患者的疼痛率高：如胰腺癌（44%）、头颈癌（40%）。

　　癌症疼痛的临床控制

　　1.告知患者，哪些阶段可能会出现何种程度的疼痛。

　　2.避免「按点服药」，在治疗充分考虑药物的半衰期、生物利用度和作用时间。

　　3.药物处方简单易行，口服药物最合适，应作为首选。

　　4.爆发性疼痛包括中度到重度，发病迅速（几分钟）和持续期短（平均30分钟）。

　　5.根据患者需要，调整药物的剂量、类型和给药途径。患者的药物剂量应该是常规的一日剂量。阿片类药物应避免口服摄入，可引发呕吐、肠阻塞、吞咽困难等。

　　癌症疼痛的三级控制

　　根据WTO指南，阿片类止痛药是止痛治疗的主角，根据它们的疼痛缓解能力将其划分为轻度、轻度-中度、中度-严重三个级别。

　　1.轻度疼痛

　　止痛药物：非阿片类止痛药物（对乙酰氨基酚/扑热息痛）或非甾体抗炎药。

　　尚无证据显示某种非甾体抗炎药的安全性或有效性优于其他药物。非甾体抗炎药与WHO疼痛三阶梯治疗阿片类药物联合可以提升疼痛缓解效果或减少阿片类药物的剂量要求。

　　如果长期使用非甾体类抗炎药或环氧化酶-2（COX-2）选择性抑制剂药物，需要进行定期的监测和给药方案调整，因可发生胃肠道出血、血小板功能障碍和肾功能衰竭等严重毒性反应。

　　2.轻度-中度疼痛

　　联合给药方案：对乙酰氨基酚、阿司匹林或非甾体抗炎药，加上弱速阿片类药物（如可待因、双氢可待因、曲马多或丙氧芬）。

　　对大多数患者WTO梯度第二步治疗的药效一般仅能持续30～40天，第三步治疗开始往往由于第二步治疗的止痛效果不理想，而非副作用的出现。其次，另一个限制弱阿片类药物使用的因素是「天花板效应」，即超过某个阈值剂量后不仅无法增加药物的有效性，反而会促使副作用的出现。

　　因此，大量医务工作者建议废除WTO梯度第二步治疗，以便治疗时更早地引入低剂量吗啡。

　　3.中度-重度疼痛

　　止痛药物：强阿片类药物。

　　自1977年来，口服吗啡成为慢性癌症相同中度-重度疼痛治疗的首选药物，因为它的止痛效果好、耐受性好、使用简单而且便宜。此外，吗啡是WTO基本药物目录中唯一用于成人和儿童疼痛控制的阿片类镇痛药。

　　吗啡、美沙酮、羟考酮、二氢吗啡酮、芬太尼、阿芬太尼、丁丙诺啡、海洛因、羟甲左吗南、羟吗啡酮是欧洲最常用的阿片类药物。目前证据并不足以支持其他的阿片类药物优于吗啡。

　　阿片类药物副作用的控制

　　许多患者会出现不良反应，如便秘、恶心/呕吐、尿潴留、瘙痒和中枢神经系统（CNS）毒性（嗜睡、认知障碍、困惑、幻觉、肌肉阵挛性抽搐、阿片类药物诱导性痛觉过敏/触诱发痛）。

　　减少阿片类药物的用药剂量可以降低患者不良反应的发病率和严重程度。

　　此外，可以通过使用共止痛药物或替代性疗法（神经阻滞或放射治疗）实现。其他策略包括，服用止吐药治疗恶心、泻药治疗便秘、镇静剂治疗困惑、精神刺激剂治疗嗜睡等。

　　减少用药剂量或更换阿片类药物类型是一种有效的方式，用于缓解精神错乱、幻觉、肌阵挛和痛觉过敏。

　　阿片类药物相关便秘的治疗，建议定期服用泻药以预防和控制便秘。甲基纳曲酮皮下注射主要用于治疗传统泻药耐受性的阿片类药物相关的便秘。

　　纳洛酮是一种短效的阿片类药物拮抗剂，通过静脉输液治疗逆转阿片类药物过量造成的严重不良反应。胃复安和抗多巴胺药物主要用于治疗阿片类药物相关的恶心/呕吐。

　　爆发性疼痛（BTP）

　　爆发性疼痛尚无公认的定义、分类和评估手段，发病率波动范围大19%～95%。

　　可用药物：口腔黏膜、脸颊、口服速释硫酸吗啡（IRMS），鼻腔、皮下或静脉注射阿片类药物。

　　速释性阿片类药物主要用于治疗加重期的可控爆发性疼痛。速释性口服吗啡用于治疗可预测的爆发性疼痛症状（例如运动疼痛、吞咽疼痛），服药需先于疼痛的发生至少20分钟。

　　相比口服吗啡，静脉注射阿片类药物、芬太尼脸颊、舌下、鼻内用药主要用于缓解短期内的爆发性疼痛症状。

　　癌症相关骨痛

　　1.放射治疗

　　放射治疗在治疗骨转移和转移性脊髓压迫症（MSCC）相关的疼痛领域有特殊的功效，可缓解60%～80%患者的疼痛症状。

　　美国放射肿瘤学协会（ASTRO）对骨转移相关疼痛治疗，根据疼痛级别给出了不同的方案，包括10×3Gy、6×4Gy、5×4Gy和8-Gy单剂量。立体定向放射治疗已成为一种新的治疗选择，它一般采用单剂量（10～16Gy）或低分割（3×9或5×6-8Gy），避免过度照射肿瘤周围的正常组织，例如椎骨或脊髓。

　　2.靶向治疗

　　（1）二膦酸盐：癌症患者高血钙症和骨相关事件（SREs）治疗的标准药物之一。它不是一种疼痛缓解治疗的替代性方案。可有效缓解实体瘤和多发性黑色素瘤骨转移所带来的骨痛。

　　（2）狄诺塞麦：预防癌症患者的骨相关事件。可以延缓乳腺癌或去势治疗耐受性前列腺癌骨转移患者骨相关事件的出现。

　　癌痛不仅会降低癌症患者的免疫力，还会给患者带来巨大的精神负担。很多癌症晚期患者，经常因身体疼痛而最终失去求生意志，如何控制疼痛已经成为癌症治疗中的重要一环，甚至是癌症末期病人追求生命最后尊严的唯一要求。

　　抗痛和抗癌同等重要

　　疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，疼痛已被现代医学列为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五大生命体征，而癌痛则是其中种类最多、类型最全、机制最复杂的一种，也是最容易被忽视的临床常见问题。

　　良好的抗癌治疗与抗痛治疗相结合，不仅可提高患者的生活质量，并且可明显改善预后。癌痛治疗越早越好，肿瘤患者在确诊之初，就应有医生对其疼痛等级、身体机能、心理状态等进行全面评估，以控制癌痛、改善功能为目标，进行癌痛的规范治疗。

　　口服吗啡止疼“成瘾”

　　癌痛患者有强烈疼痛，使用吗啡后镇痛效力充分发挥，止疼效果明显。大量研究显示，癌痛患者因使用吗啡止痛而“成瘾”的情况发生几率为万分之四。临床上，有些癌痛患者担心吗啡成瘾，不愿意口服吗啡片。

　　外用贴剂止疼可取

　　外用贴比内服药对患者来说更方便使用，且外用贴是直接作用在病灶部位，无需肠胃吸收，经皮给药可有效输送到癌变部位，效果更显著。

　　呼唤全社会对于癌痛管理的重视，促进癌痛规范化治疗的进一步推广，提高癌症患者的生活品质。