阿片类药物治疗慢性疼痛：治疗和滥用之间有多远

　　阿片类镇痛药又称麻醉性镇痛药，是由阿片（罂粟）中提取的生物碱或类似物质制成，吗啡、美沙酮、哌替啶等都属于此类。

　　阿片类镇痛药广泛用于中重度癌痛的治疗，越来越多的研究显示，慢性非癌痛患者口服阿片类药物也有良好的疗效。

　　与此同时，阿片类药物的使用存在严重的风险，包括误用、滥用、成瘾、过量以及死亡。

　　治疗和滥用之间

　　在美国，11.2%成年人有慢性疼痛，其中约3%～4%患者长期接受阿片类药物的治疗。1999～2014年，超16.5万？人死于阿片类药物过量，仅在2013年，就有190万人阿片类药物滥用或成瘾。

　　此外，滥用可能导致成瘾者使用比阿片类药物相对便宜的吗啡或海洛因。2000～2014年间CDC的调查显示，过量使用阿片类药物和吸食海洛因导致死亡率上升了3倍。

　　为此，今年3月22日，美国FDA针对阿片类镇痛药处方采取了一项最大规模措施：限制阿片类止痛药的使用，杜绝滥用；同时，药品标签上应注明，仅在非成瘾性止痛药难以达到止痛效果时，医生才考虑羟考酮、氢可酮、吗啡等速效药处方。

　　CDC：慢性疼痛的阿片类药物使用指南（2016）要点

　　为了规范阿片类药物用于慢性疼痛的初级治疗，让医生和患者更好的沟通、患者获得最大获益，降低药物依赖、过量、死亡的风险，美国CDC近期发布了《慢性疼痛的阿片类药物使用指南（2016）》。

　　该指南是主要针对18岁以上慢性疼痛患者，不适用于癌症的积极治疗、姑息治疗、临终关怀等人群。

　　指南包括了使用阿片类药物的起止时间、持续时间、剂量、风险和获益评估，笔者总结如下：

　　1.首选非药物和非阿片类药物治疗（A/III）

　　如，运动疗法可以减轻疼痛，改善功能慢性腰痛，改善功能和减少膝关节和髋关节骨关节炎的疼痛。

　　多个指南推荐对乙酰氨基酚作为治疗骨关节炎或腰痛的一线药物，其他非甾体类抗炎症药物也可作为骨关节炎或低背部疼痛的一线治疗药物。同时，研究表明联合使用心理治疗和药物辅助治疗可以增强疗效。

　　2.知情告知（A/III）

　　医生告知患者获益与风险，治疗决策共同负责。

　　3.确定治疗目标，评估风险和获益

　　设定停药原则，目标可以是疼痛缓解和功能改善。（A/IV）

　　获益明显＞风险：开始或继续治疗，用药期间可联合非药物和非阿片药物治疗。（A/III）

　　用药前评估是否开始，治疗开始和剂量增加后的第1～4周需要评估，长期用药者至少每3个月评估一次。（A/IV）

　　风险＞获益：逐渐减量或停药，选择其他替代方案。（A/IV）

　　4.评估用药史、吸毒史、药物滥用情况

　　治疗前尿检：明确患者用药前情况

　　治疗中每年定期尿检：用药中药物代谢情况，每3月评估一次处方（B/IV）

　　可增加阿片药物过量风险的因素：吸毒、药物过量史、阿片类成滥用或依赖、同时使用苯二氮卓类药物。（A/IV）

　　避免与苯二氮卓类药物同时使用。（A/III）

　　当患者出现阿片类滥用，医生应为患者提供循证治疗，包括丁丙诺啡或美沙酮等药物治疗联合行为治疗。（A/III）

　　5.药物的选用

　　最低有效剂量原则，谨慎加量，当剂量≥50mg/d吗啡当量（MME）时，需再次评估评估患者的获益与风险，总用药剂量≤90mg/dMME。（A/III）

　　首选短效/即释制剂，避免选择缓释、长效（ER/LA）剂型。（A/IV）

　　急性疼痛时可配合使用长效阿片类药物，遵循最低有效剂量和短效药物优先原则，症状改善时及时停药，通常用药≤3天，一般≤7天。（A/IV）

　　注：推荐和证据等级

　　A类：适用于所有人B类：适用于个体化治疗

　　I级：压倒性证据的研究II级：有部分局限性的研究

　　III级：有明显局限性的研究IV级：有严重局限性的研究

　　癌痛的治疗

　　如果说CDC关于阿片类药物治疗慢性疼痛的最新指南是一份简约而又小清新的欧式快餐，那么NCCN成人癌痛指南则是一道丰盛的美式正餐——规范而精细。

　　目前WHO三阶梯指南推荐按疼痛程度「爬楼梯」用药。